SURAT PERNYATAAN PENGOPERAN/PENGALIHAN PENGUASAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ………………………………………………….
Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
N a m a : ………………………………………………….
Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Selanjunya disebut Pihak Kedua
Pihak Pertama dengan ini menyatakan telah melakukan Pengalihan Penggarapan Atas sebidang tanah
……………………… seluas + ……….. m2 yang terletak di Desa …………………………… Kecamatan
…………………………, Kabupaten Mamasa kepada Pihak Kedua pada tahun ………… dengan batas-
batas sebagai berikut :
Utara : …………………………………………
Timur : …………………………………………
Selatan : …………………………………………
Barat : …………………………………………
dan Pihak Kedua menerima Pengalihan Penggarapan tersebut dari Pihak Pertama dengan ganti rugi
sebesar Rp. ………………….. (………………………………………………………………………. Rupiah),
Pihak Kedua telah melunasi ganti rugi tersebut dan Pihak Pertama mengaku telah menerima seluruh biaya
ganti rugi atas tanah tersebut.
Demikian Pernyataan Pengalihan Penggarapan ini kami buat dan kami tanda tangani bersama
dihadapan 2 (dua) orang Saksi yang tersebut namanya dibawah ini untuk dipergunakan seperlunya dan
sebagai bukti dikemudian hari.
....................................., ..........................................2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Pengoperan, Yang Melakukan Pengoperan,
Materai
Rp. 10000,-

………………………… ……………………….

Saksi-Saksi :

1. ……………………… 2. ………………………
Nomor : …………………………………….
Tgl. : …………………………………….
Diketahui Oleh
Kepala Desa....................................

...................................................