PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KEPALA DESA KANGAYAN

KECAMATAN KANGAYAN
Jln. Pelabuhan Kayuaru No. Tlp. No. ...........
KANGAYAN

SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : ..................................................
Umur : ..................................................
Alamat : ..................................................
Selanjutnya disebut pihak pertama (penjual)

Nama : ..................................................
Umur : ..................................................
Alamat : ..................................................
Selanjutnya disebut pihak kedua (pembeli)
Benar pihak pertama memiliki sebidang tanah perse yang terletak di Desa Kangayan Kecamatan
Kangayan Kabupaten Sumenep Dengan Nomor Koher/Pepel : ......................... Persil : ..............................
Klas : ............ dan tanah tersebut diatas, beserta isinya telah saya hibbahkan / wariskan kepada pihak
kedua : ............................... dengan ukuran : panjang : ...................M. Lebar : ...................M dan luas keseluruhan
................ m2 dengan harga Rp............................. (.................................................................).

Dengan batas-batas tanah :

Sebelah : Utara : tanah : .............................................................................
Timur : tanah : .............................................................................
Selatan : tanah : .............................................................................
Barat : tanah : .............................................................................
Jadi mulai hari ini, ................................................... 2022 tanah tersebut besertaisinya sudah jadi hak milik pihak
kedua : ................................., saya dan seluruh keturuan saya, serta sanak family saya, tidak bisa mengganggu
gugat lagi kepada tanah tersebut diatas, dan sya pihak pertama dan pihak kedua telah sama-sama menaruk
tanda tangan / cap jempol dan di saksikan oleh semua saksi.
Demikian surat keterangan jual beli ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dalam keadaan sadar.
Kangayan, ............................... 2022
Pihak Kedua Pihak Pertama
Pembeli Penjual

(..................................................) (..................................................)
Saksi :

1. ......................................... : ............................
2. ......................................... : ............................
3. ......................................... : ............................

Kepala Desa Kangayan

R. MOHAMMAD ARSAN, AM.