BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN SUMEDANG

PROVINSI JAWA BARAT
Jalan Pangeran Kornel No. 264 Tlp./Fax. ( 0261 ) 201474 – Kode Pos 45311

PERMOHONAN PEMECAHAN / PEMISAHAN

Nama Pemohon : ..........................................................................................

Alamat : .........................................................................................
Tercatat No. Hak Milik : .......................................Desa..........................................
Kec. .......................................................Luas ...........M2

BERKAS – BERKAS YANG HARUS DILAMPIRKAN :

1. Map permohonan diisi

2. Sertifikat induk asli
3. Fotocopy KTP pemilik sertifikat
4. Fotocopy KK pemilik sertifikat
5. Fotocopy SPPT PBB tahun berjalan dan bukti lunas
6. Alasan pemecahan
7. Fotocopy KTP saksi dari desa 2 orang
8. Surat kuasa apabila dikuasakan

Catatan :
• Semua yang difotocopy harus dilegalisir dari desa
• Dibawah 5 bidang lampirkan Aspek/Penatagunaan Tanah
• Diatas 5 bidang lampirkan Site Plan dari dinas PUPR Kab. Sumedang

Sumedang, ...............................20....

Penerima Warkah,

( ………………………………….. )
NIP.
 Lampiran 13
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan............................................. Kabupaten Sumedang
di
Sumedang

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................................................................
Umur : ......................................................................................................................................
Nomor KTP : ......................................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
Email : ......................................................................................................................................
No. HP : ......................................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama : ......................................................................................................................................
Umur : ......................................................................................................................................
Nomor KTP : ......................................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
Email : ......................................................................................................................................
No. HP : ......................................................................................................................................

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ………………….. Tanggal ……………………dengan ini Mengajukan

permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak

2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10.Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11.Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12.Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13.Pengecekkan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14.Pencatatan ……………………………….

Atas bidang tanah hak / tanah Negara : .......................................................................................

Terletak di : .......................................................................................
Desa / Kelurahan : .......................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................
Kabupaten : Sumedang
Nomor Hak : .......................................................................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. .........................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................

Sumedang, ........................
Hormat Kami,

............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
No. KTP / KK : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya pemilik sebidang tanah yang terletak :

Jalan / Blok : ………………………………………………………………………….

Desa / Kel : ………………………………………………………………………….
Kabupaten : Sumedang
Nomor Sertipikat : ……………………………………………………
Penggunaan Untuk : Perumahan / Pertanian / Pekarangan
Luas : ………………….. M2

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : ……………………………… Sejak tahun …………..
yang sampai saat ini, dan tanah tersebut tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang serta
tidak dalam sengketa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta saya
bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar
dan kemudian hari ada pihak yang di rugikan, maka saya bersedia di tuntut sesuai hukum yang
berlaku.

Disaksikan Oleh :

1. Nama : ………………………………………………
Umur : …………………….. Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………
Sumedang, ………..........….
Alamat : ……………………………………………... Yang Membuat Pernyataan
( Tanda Tangan)
Materai 10000
2. Nama : ………………………………………………
Umur : …………………….. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………… (……………………….....)
Alamat : ……………………………………………...

( Tanda Tangan)

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan ……………………..

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

bersama ini meyatakan hal-hal yang sebenarnya sebagai berikut :

• Bahwa saya (penandatangan) adalah pemilik atas sebidang tanah sebagaimana tercatat dalam
sertipikat Hak Milik Nomor _______________________________, Surat Ukur tanggal
______________________, Nomor Surat Ukur ________________________, seluas ____________
yang terletak di blok _______________________, Kecamatan _____________________, Kabupaten
Sumedang, Provinsi Jawa Barat.
• Bahwa atas sebagian bidang tanah tersebut seluas ___________ hendak saya jual ke pihak lain,
sehingga menurut peraturan dan atau perundang-undangan yang berlaku terhadap bidang tanah
tersebut dipandang perlu untuk dilakukan proses pemisahan sertipikat terlebih dahulu.
• Bahwa bersama ini juga sekaligus saya memohon kepada pihak kantor Badan Pertanahan Nasional
Kabupaten Sumedang kiranya untuk dapat mengabulkan permohonan pemisahan / pemecahan ini
hingga menjadi sebagai berikut :
a. Luas yang dimohon :
Seluas ………… M2 untuk atas nama …………………….,

Seluas ………… M2 untuk atas nama …………………….,

Seluas ………… M2 untuk atas nama …………………….,

Seluas ………… M2 untuk atas nama …………………….,

Seluas ………… M2 untuk atas nama …………………….,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keaadan sehat jasmani dan
rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dalam bentuk apapun.

Sumedang, 2021
yang menyatakan

materai 1000

_______________________________
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………..…………………
Tanggal lahir/ Umur : ………………………………………………………………....................
Nomor KTP : ………………………………………………………………....................
Pekerjaan : ……………………………………………….........................................
Alamat : …………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………….

Adalah Pemilik Tanah Milik Adat Kohir ( C ). Nomor . …………………... Persil ……..Kelas /
Jenis ……… Luas ± ……………..M² yang terletak di jalan / Blok ………..…………………… RT
………RW ……….. Desa / Kelurahan ………………………………………………………..
Kecamatan ………………………………………..Kabupaten Sumedang berdasarkan.

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut :

1. Telah di pasang Patok/Tanda Batas berupa
a. Pipa Besi, panjang 100 cm dan bergaris tengah 5 cm, atau
b. Pipa paralon diisi beton, panjang 100 cm dan bergaris tengah 5 cm, atau
c. Kayu Besi, bengkirai, jati panjang 100 cm dan bergaris tengah 5 cm, atau
d. Tugu dari batu bata atau batako yang dilapisi semen 20 cm x 20 cm tinggi 40 cm, atau
e. Tugu dari beton, batu kali atau granit 10 cm2 tinggi 50 cm, atau
f. Tembok-tembok.
2. Terhadap Patok yang di pasang tersebut tidak ada pihak keberatan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya, dan apabila ini tidak benar maka kami bersedia dituntut dimuka
Pengadilan sesuai dengan ketetuan hukum yang berlaku.

Sumedang, ……………………
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

………………………….