Kepada Yth.

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kota Tangerang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………

Berdasarkan surat kuasa Nomor …………………………….. tanggal ……………………………, dengan ini

mengajukan permohonan

1. Pengukuran (lingkari yang dipilih) 7. Pendaftaran Perubahan Hak

a. HM, HP, HGB 8. Pemecahan/penggabungan Hak
b. HGU, HPL 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
2. Konversi/Pendaftaran Hak 10. Roya atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pencatatan
Atas bidang tanah hak/tanah Negara :

Terletak di ..........................................................................................................................................................
Kelurahan................................................... Kecamatan ....................................................................................
Kota Tangerang
Nomor Hak........................................................................................... Luas ..............................................M²
Penggunaan Tanah ............................................................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
5. .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Bahwa tanah yang dimohon tersebut tidak dalam keadaan sengketa dan dikuasai secara fisik. Bahwa semua berkas
yang menjadi lampiran ini adalah sah dan apabila dikemudian hari dapat dibuktikan palsu, kami bersedia di tuntut
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Tangerang,
……………………………………………….

Materai 10.000

(………………………………………….)
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………

Untuk mengurus/mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan/penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan
15. Pengambilan Sertipikat

Atas bidang tanah hak/tanah Negara :

Kelurahan : …………………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………………
Kota : TANGERANG
Nomor Hak : …………………………………………………………………………………

Selanjutnya untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, menghadap pejabat-pejabat yang berwenang menyerahkan berkas-
berkas, melakukan pembayaran-pembayaran serta mengambil hasil dari pengurusan tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ……………………………….
Yang diberi kuasa, Yang Memberi Kuasa

Materai 10.000

( …………………………..) ( …………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Identitas : ………………………………………………………………………………

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan/Blok : ………………………………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………

Kota : ………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa :

1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda - tanda batasnya sebanyak …………… buah

dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan

2. Tanda-tanda batas tersebut terbuat dari beton/besi/kayu.

3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau
dipeıjualbelikan dan tidak

dalam keadaan sengketa.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada

Kantor Pertanahan KotaTangerang.

Tangerang, ............................................

Yang membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

 ( …………………………………….)

SURAT PERNYATAAN KURANG LUAS SERTIPIKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………………………………………….

Pekeriaan : ……………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa saya adalah betul-betul pemilik tanah dengan Sertipikat
Hak Milik / HGB No. ............................. Atas nama ……………………………………………..
Luas .................... M2. Terletak di Desa Kecamatan ........................................ Kota Tangerang

Setelah di adakan Pengukuran oleh petugas Kantor Pertanahan Kota Tangerang ternyata
luasnya menjadi ........................ M2. atas kekurangan luas sebesar ………… M2,

saya bersedia melepaskan untuk kepentingan................................................... dan saya tidak

keberatan dan tidak akan menuntut kepada pihak lain atau kepada pihak penjual dan setuju di
terbitkan Sertipikat tanah atas nama saya (Pembeli) sesuai dengan hasil ukuran Kantor
Pertanahan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan seperlunya.

Tangerang, ............................................

Yang membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

( …………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Agama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
NIB :
Status Tanah :
Dipergunakan untuk :

Batas-batas tanah
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Bahwa bidang tanah tersebut :

1. benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah bekas milik adat;
2. telah saya kuasai sejak tahun ……..;
3. saya peroleh dari ..........................sejak tahun …….*);
4. saya kuasai dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas
bidang tanah tersebut;
5. tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki dan/atau tidak dalam
keadaan sengketa baik sengketa batas ataupun sengketa penguasaan/pemilikan;
6. tidak dijadikan /menjadi jaminan sesuatu utang;
7. bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah;
8. tidak berada dalam Kawasan hutan;

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang
tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung
jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima
dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan disaksikan oleh:

1. Nama : 2. Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Saksi-saksi :

1. (...................) 2. (……………….)

Tangerang,
Yang membuat pernyataan,
 Materai 10000

(………………………….)
SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN
PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah pemilik tanah HM / HGB / HPL No. ………… seluas ± …………m2 yang
terletak di Blok ……………… Desa/Kelurahan ………………… Kecamatan
……………… Kabupaten/Kota ……………………berdasarkan ……………………..
…………

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan
sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan;
dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada
alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan
sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan
lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan
dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.
Lampiran Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 16 Tahun 2021

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan,
apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak
yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan:

Sebelah Utara
Tangerang,
…………………………………………………
Yang Membuat Pernyataan
(……………………………………………….) Materai
10.000
Sebelah Timur

………………………………………………… (………………………………………………….)

(……………………………………………….)

Sebelah Selatan

…………………………………………………

(……………………………………………….)
Sebelah Barat

…………………………………………………

(……………………………………………….)

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan atau diketahui
oleh Kepala Desa/ Lurah

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau
unsur geografis (jalan, sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang