wa : +62 812-1341-5606

Telepon : (0388) 2421342 Pemohon :

Email : ttsatrbpn@gmail.com Nomor HP :
Email :

PENGUKURAN ULANG DAN

PEMETAAN KADASTRAL

o Lampiran 13
o Surat Pernyataan Penanaman Tanda Batas Tanah
o Surat pernyataan penguasaan fisik
o Fotocopy KTP pemohon
o Sertipikat asli
o Fotocopy Sertipikat Tetangga Batas
o Map Snailhekter Plastik (Kuning)

REG LOKET
 Lampiran 13
Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Timor Tengah Selatan
di-Soe

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..
No. KTP :……………………………………………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari:
Nama :……………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………….
No. KTP :……………………………………………………………..
Berdasarkan surat kuasa Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Dengan ini mengajukan permohonan:

1. Pengukuran 10. Roya atas Hak Tanggungan

2. Konversi/ Pendaftaran Hak 11. Pendaftaran Sertipikat Pengganti
3. Pendaftaran HM RSS 12. Surat Keterangan Tanah
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 13. Pengecekan sertipikat
5. Pendaftaran Peralihan Hak 14. Pencabutan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 15. Pengukuruan Ulang dan Pemetaan Kadastral
7. Pendaftaran Perubahan Hak 16. Ijin Perubahan Penggunaan Hak Atas Tanah
8. Pemecahan/ Pemisahan/ Penggabungan Hak 17. GantiBlankokarenaHilang/Rusak/Terbakar
9. Pendaftran Hak Tanggungan 18. Peralihan Hak Pewarisan

Atas Bidang Tanah Hak/Tanah Negara yang terletak di:

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nomor Hak :
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lempirkan:
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………………………

Yang Menerima, Soe, ……………………………………………

Petugas Loket Hormat Kami

……………………….. ………………………………………..
 FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN
PEMILIK YANG BERBATASAN

SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
Umur : …………………………………………
NIK : ………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Adalah pemilik tanah Kohir No. ………… Persil ………… Kelas ............................ seluas
± ………… m2 yang terletak di Blok ................................. Desa/Kelurahan
…………… Kecamatan ……………… Kabupaten/Kota ……………………
berdasarkan ……………………

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat,
kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat,
saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti
pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya
akan bertanggung jawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan: ……………., ………………

Sebelah Utara berbatasan dengan : ……
Yang membuat pernyataan

Materai

(…………………………....) 10.000
Sebelah Timur berbatasan dengan : ………………………
………

(…………………………....)

Sebelah Selatan berbatasan dengan :

Materai

10.000
(…………………………....)
Sebelah Barat berbatasan dengan :

(…………………………....)

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan atau diketahui oleh
Kepala Desa/ Lurah

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa :
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis
(jalan, sungai, jembatan)
Kolom Gambar Sketsa Bidang:

Mengetahui
KepalaDesa/Lurah,

……………………………
…….

REG LOKET