Kepada:

Yth.
Perihal: Permohonan Perubahan Kepada Kantor Pertanahan
Hak Guna Bangunan Kabupaten Jombang
Menjadi Hak Milik di
Jombang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………..………….…….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..…………….….
Pekerjaan : ……………………………………………………………..………….…….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………..……………….
Tempat Tinggal : ……………………………………………………………..……………….
Sebagai pemilik Sertipikat Hak Atas Tanah Hak Guna Bangunan Nomor …………….……. Desa/Kelurahan
………………… dengan ini mengajukan permohonan perubahan hak atas satu bidang tanah untuk rumah tinggal,
yang terletak di:
Jalan : ……………………………………………..………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………..………
Kecamatan : ……………………………………………..………
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Hak Guna Bangunan No. : ……………
Luas Tanah : …………… m²
Dibeli/diperoleh tanggal : …………………………………………..…………
Harga rumah dan tanah : …………………………………………..…………
Dengan ini mengajukan pendaftaran perubahan hak atas tanah tersebut diatas menjadi Hak Milik.
Berdasarkan Keputusan Menteri Agraria Dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor: 1339/SK-HK.02/X/2022 tanggal 03 Oktober 2022.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, Bersama ini kami lampirkan:
1. Sertipikat Hak Guna Bangunan Nomor: ……………....…. Desa/Kelurahan …………..………….….
2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Persetujuan Bangunan Gedung Nomor: …………………………..
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
4. Fotocopy SPPT PBB tahun ……………….
5. Surat pernyataan bahwa dengan perolehan Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima)
bidang yang seluruhnya meliputi luas tidak lebih dari 5000 (lima ribu) meter persegi.
6. Surat pernyataan penguasaan fisik dan tidak sengketa.
Untuk permohonan perubahan Hak tersebut, kami bersedia mematuhi dan memenuhi syarat dan kewajiban yang telah
ditetapkan pemerintah.

Jombang, ………………………………………….
Pemohon,

Materai Rp. 10.000,-

( ………………………………………………… )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………….
Tempat Tinggal : ………………………………………………………………….

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya, bahwa tanah yang terletak di Jalan
………………………………………………………….. Desa/Kelurahan …………………………………….
Kecamatan ………………………. Kabupaten Jombang pada Hak Guna Bangunan (HGB) No. ……………...
Seluas ………………. m², adalah betul – betul tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan tanah tersebut telah kami
kuasai/dimiliki sejak tahun …………… sampai sekarang.
Kemudian apabila dikemudian hari tanah tersebut terjadi sengketa, maka kami bersedia menanggung akibatnya dan
bertanggung jawab.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari siapapun.

Jombang, ………………………….
Yang membuat Surat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

( ……………………………….…. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………….
Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Dengan ini kami menyatakan bahwa:

- Dengan perolehan Hak Milik yang kami mohon ini, akan mempunyai Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal
tidak lebih dari 5 (lima) bidang yang seluruhnya meliputi luas tidak lebih dari 5000 (lima ribu) m².
- Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal yang kami punyai pada waktu ini adalah:
1. HM No.: ………………….…..….….. / ………..….….………………. / belum terdaftar *), terletak di
……………………………………………………………………………………………………………
2. HM No.: ………………….…..….….. / ………..….….………………. / belum terdaftar *), terletak di
……………………………………………………………………………………………………………
3. HM No.: ………………….…..….….. / ………..….….………………. / belum terdaftar *), terletak di
……………………………………………………………………………………………………………
4. HM No.: ………………….…..….….. / ………..….….………………. / belum terdaftar *), terletak di
……………………………………………………………………………………………………………
5. HM No.: ………………….…..….….. / ………..….….………………. / belum terdaftar *), terletak di
……………………………………………………………………………………………………………
Deemikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami bersedia dituntut di
Pengadilan sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku yang menyangkut penggunaan keterangan palsu
untuk permohonan resmi.

Jombang, ………………………….
Yang membuat Surat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

( ……………………………….…. )

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
(Sesuai Peraturan Menteri ATR/Kepala BPN No. 18 Tahun 2021)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….
NIK : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : …………………………………………………….
RT/RW : …………………………/...……………………….
Desa/Kelurahan : …………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………………….
NIB : …………………………………………………….
Status tanah : …………………………………………………….
Dipergunakan Untuk : …………………………………………………….

Batas – batas tanah:

Utara : …………………………………………………….
Timur : …………………………………………………….
Selatan : …………………………………………………….
Barat : …………………………………………………….

1. Bidang tersebut adalah benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah Tanah Negara/Tanah
Ulayat/ . . . *);
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun ……….. yang sampai saat ini saya kuasai secara
terus menerus;
3. Bidang tanah tersebut saya peroleh dari …………………….……. sejak tahun ………
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas
bidang tanah tersebut;
5. Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenarnya dan apabila ternyata di kemudian hari terjadi
permasalahan menjadi tanggung jawab pemohon sepenuhnya dan tidak akan melibatkan Kementerian;
6. Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan keberatan dari pihak lain atas tanah yang
memiliki atau tidak dalam keadaan sengketa;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang/tidak terdapat keberatan dari pihak
Kreditur (apabila dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang) *);
8. Bidang tanah tersebut bukan aset *):
a. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah;
atau
b. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah lain, untuk
permohonan Hak Pengelolaan atau Hak pakai selama dipergunakan yang dimohon oleh instansi
pemerintah.
9. Bidang tanah tersebut berada di luar kawasan hutan, di luar areal yang dihentikan perizinannya pada hutan
alam primer dan lahan gambut;
10. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup pekarangan atau bidang tanah lain dari lalu lintas umum, akses
publik dan/atau jalan air;
11. Bersedia melepas tanah untuk kepentingan umum baik sebagian atau seluruhnya;
 12. Bersedia dan sanggup untuk tetap melaksanakan kegiatan Corporate Social Responsibility (CSR), untuk
permohonan Hak Guna Bangunan dan hak Pakai dengan jangka waktu yang diajukan oleh Pemohon badan
hukum yang menjalankan kegiatan usahanya di bidang;
dan/atau berkaitan dengan sumber daya alam;

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun
pidana, apabila di kemudian hari terdapat, unsur – unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala
akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
– undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:

1. Nama : ……………………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
2. Nama : ……………………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Saksi – saksi :

1. ………………………….

(……………………………)

2. ………………………….

(……………………………)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
Jombang, ………………………
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(…………………………….)

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah …………