SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………………………………….
b. Umur : ….. TAHUN
c. Kewarganegaraan : INDONESIA
d. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….
e. Alamat : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya dengan etika dan menguasai bidang tanah yang terletak di :
Jalan : ………………………………………………………………………………………….
Kelurahan/Desa : ………………………………………………………………………………………….
Kabupaten : JOMBANG

Status tanah
Sertipikat/petok D : ………………………………………………………………………………………….
Persil : No ……………….……… Klas ……….….…….. Luas ……….……………. M2
Atas Nama : ………………………………………………………………………………………….
Penggunaan saat ini : ………………………………………………………………………………………….
Rencana penggunaan : ………………………………………………………………………………………….

Diperoleh atas dasar Penerbitan Sertipikat Ajudikasi tanggal ………………………………………………

Bidang tanah seluruhnya seluas ± ….. M2, dilepaskan untuk jalan desa ( fasum ) seluas ± …… M2,
(dengan rincian lebar ± …… x panjang …… ) dengan sukarela saya melepaskan hak atas tanah tersebut
kepada negara untuk jalan kepentingan umum / fasilitas umum yang dapat digunakan / dilalui masyarakat
sekitarnya (sket gambar kasar terlampir)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Jombang, ………………….

Saksi – Saksi Yang membuat pernyataan

1.

Materai

2.

3.

No. Reg :

Mengetahui

Kepala Desa Kepanjen