Indramayu, ….…………………….

Perihal : Permohonan SPPT PBB Kepada

Tahunan Pajak …………. Yth. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Kabupaten Indramayu
di-
INDRAMAYU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
Umur : ………………………………… tahun
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : Jl./Kampung : ………………………………………. Rt. …… Rw. …….
Kel./Desa : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Betul mempunyai sebidang tanah sawah/darat, luas …………..M 2 yang terletak di blok ……….….
Jl./Kamp. ………………………… Kel./Desa …………………………… Kec. …………………...
Kabupaten. ……………………………………….
2. Sampai saat belum pernah menerima SPPT/PBB
3. Tanah tersebut sampai saat ini, masih saya kuasai/miliki dan tidak dalam keadaan sengketa, dengan
batas-batas :
- Sebelah Utara : ……………………………………NOP...........................................
- Sebelah Timur : …………………………………… NOP...........................................
- Sebelah Selatan : …………………………………… NOP...........................................
- Sebelah Barat : …………………………………… NOP...........................................

Maka dengan ini, mohon diterbitkan SPPT PBB untuk tahun …………. dan saya lampirkan
persyaratan antara lain :
a. Surat Permohonan Asli e.Foto Copy SSB/SSPD BPHTB yang telah di validasi
b. Foto copy KTP f. Surat Pernyataan Wajib Pajak belum memiliki SPPT
c. Foto copy Akta/ Sertifikat/IMB yang diketahui oleh Lurah/Kuwu dan Camat setempat.
d. Mengisi SPOP/Lampiran SPOP g. Fotocopy SPPT Tetangga

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan segala sesuatu yang menyangkut
hukum atas permohonan SPPT PBB ini adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Pemohon,

………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….
NPWP : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………RT ………………RW………………….
Kel./Desa : ...........................Kecamatan..................................
Kota/Kab : .............................

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Benar Memiliki/Menguasai/Memperoleh Manfaat Atas Objek Dengan Luas.............M2 Yang

Terletak di Jl / Blok : ………………RT ………/RW ………Kel/Desa……………………...
Kecamatan : .....................................Kota/Kab. Indramayu, Berdasarkan Bukti Kepemilikan
Atau Penguasaan Berupa :
a. Sertifikat .....................................Nomor : ...............................Kel/Desa ................................
b. ...................................................................................................
2. Sampai saat ini belum pernah menerima SPPT PBB atas Objek tersebut diatas
3. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa.
4. Bersedia membayar pajak yang timbul akibat dari permohonan ini selama mulai dari dari Objek
yang bersangkutan dimiliki atau dikuasai pemohon.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan segala sesuatu yang menyangkut
hukum atas pernyataan ini adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Indramayu, ……………………2024
Yang Membuat Pernyataan

Materai

10000

(………………………………..)

Mengetahui dan membenarkan :

Camat………………………… Lurah/Kuwu…………………………

(………………………………..) (………………………………………)