IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Kepada
Yth. Bupati Ogan Komering Ulu Timur
cq. Kepala DPMPTSP
di Tempat

Nomor : ………..
Perihal : Permohonan IMB

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*)
2. Nama Pemohon :……………………………...……………………………………….
3. Alamat Pemohon :……………………………...……………………………………….
:……………………………...……………………………………….
4. Nomor Telepon / HP :………………………………………………………………………
5. Email :………………………………………………………………………
6. Nomor KTP/SIM/Paspor :……………………………...……………………………………….
7. Jabatan dalam Perusahaan :……………………………...……………………………………….
8. Nama Perusahaan :……………………………...……………………………………….
9. Alamat Perusahaan :……………………………...……………………………………….
10. No Telepon Perusahan :……………………………...……………………………………….
11. Lokasi Bangunan yang diajukan IMB
 Alamat :…………………………...……………………………………….
 Desa / Kelurahan :…………………………...……………………………………….
 Kecamatan :…………………………...……………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) untuk* :
 Mendirikan Bangunan Gedung Baru
 Mengubah Bangunan Gedung
 Memperluas Bangunan Gedung
 MengurangiLuas Bangunan Gedung
 Merawat Bangunan Gedung

Keterangan
1. Detail Bangunan Gedung :
a. Fungsi Bangunan* :
 Fungsi Hunian : ..............................................
 Fungsi Keagamaan :..............................................
 Fungsi Usaha :..............................................
 Fungsi Sosial Budaya :..............................................
b. Luas Bangunan : ………… m²
 Lantai I : …… X …… m²
 Lantai II : …… X …… m²
 Lantai III : …… X …… m²
 Lantai IV : …… X …… m²
c. Tinggi Bangunan/ Lantai : ………… m/ ……… Lantai

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 2019 Page 1
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

2. Tanah
a. Total Luas tanah :………………………………………………… m2
b. Bukti Hak Atas Tanah

NO Jenis Dokumentasi Nomer dan Tanggal Lokasi Desa / Luas Tanah

Dokumentasi Kelurahan (m²) Atas Nama

(untuk “Jenis Dokumen” pilih sertifikat hak atas tanah, akte jual beli, girik, petuk, dan/atau bukti kepemilikan tanah lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan di bidang pertanahan.)

3. Dokumen Rencana Teknis*:

 Dibuat oleh Penyedia Jasa Perencana Konstruksi
 Menggunakan Desain Prototipe
 Desain Sendiri oleh Pemohon
4. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi :………………………………....

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) ini kami ajukan untuk dapat
diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

...................,.......................... 2019
Pemohon,

Materai 6000

_____________________
*) beri tanda pada kotak yang sesuai

Nomor : ................................................... Nomor .........................................

Tanggal : .......................................... Tanggal : ..........................................

Mengetahui Mengetahui

Camat : ............................................... Kades / Lurah : ............................................

.................................................... ....................................................

Nip:………………………….. Nip: …………………………..

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 2019 Page 2
 IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

( RUMAH DAN TANAH )

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...........................................( samping kanan rumah / tanah pemohon )
2. Nama : ...........................................( samping kiri rumah / tanah pemohon )
3. Nama : ...........................................( samping depan rumah / tanah pemohon )
4. Nama : ...........................................( samping belakang rumah / tanah pemohon )

Masing – masing beralamat di :

1. Jalan ..................................... No. ....... Kelurahan / Desa ..........................................
2. Jalan ..................................... No. ....... Kelurahan / Desa ..........................................
3. Jalan ..................................... No. ....... Kelurahan / Desa ..........................................
4. Jalan ..................................... No. ....... Kelurahan / Desa ..........................................
Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas pendirian / perluasan / berdandan menambah lantai
atas bangunan atas nama saudara : .................................................
Pekerjaan ............................................... terletak di jalan ................................................ No ..... Rt ....
Rw ..... Desa / Kelurahan ................................... Kecamatan ............................................... Kabupaten OKU
TIMUR, dan berbatasan dengan sebelah menyebelah dari persil tanah saya / kami, mendirikan bangunan
dengan ketentuan jarak sebagai berikut :
1. .................... Meter ( arah kanan rumah / tanah pemohon )
2. .................... Meter ( arah kiri rumah / tanah pemohon )
3. .................... Meter ( arah depan rumah / tanah pemohon )
4. .................... Meter ( arah belakang rumah / tanah pemohon )
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab
sesuai dengan Peraturan / ketentuan Perizinan Bangunan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu
Timur yang berlaku.
................, .................................. Tanda Tangan:

Disaksikan Oleh: 1. ....................

Kepala Rukun Tetangga No: 2. ......................

3. ....................

4. ……………...

(…………………………….)

Mengetahui / menyetujui Mengetahui / menyetujui

Nomor : ................................ Nomor : ................................
Camat Lurah / Kades

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 2019 Page 3
 IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
............................................ ............................................

(...............................................) (................................................)

............................,………............…...….....20....
Nomor : Kepada

Sifat : Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Lampiran: PerlayananTerpadu Satu Pintu

Hal : Rekomendasi Izin Mendirikan Kabupaten OKU TIMUR

Bangunan (IMB) Di,-

Martapura.

Berdasarkan Perda Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur Nomor 2 tahun 2018, maka bersama
ini kami sampaikan kepada Bapak 1 (satu) berkas Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Sdr………..
Nama : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat : .................................................................

Dengan data-data sebagai berikut :

1. Jenis Bangunan : .................................................................

2. Lokasi Bangunan : .................................................................
3. Luas Tanah : ............. M2

Bahwa memang benar tanah tersebut…………………………berdasarkan sertifikat tanah nomor

…………………………………..dan tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa. Atas permohonan yang
bersangkutan bagi kami tidak menaruh keberatan untuk dikabulkan, namun pertimbangan selanjutnya
kami serahkan sepenuhnya kepada Bapak.

Demikian kiranya Bapak maklum, atas perkenaan Bapak kami ucapkan terima kasih. ,
Mengetahui / menyetujui Mengetahui / menyetujui
Nomor : ................................ Nomor : ................................

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 2019 Page 4
 IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Camat Lurah / Kades
............................................ ............................................

(...............................................) (................................................)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………

Alamat Pemohon : …………………………………………………………

Alamat lokasi Bangunan : …………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Pembangunan yang akan dilakukan pada lokasi/lahan yang direncanakan akan mengikuti seluruh
ketentuan yang ada di dalam Keterangan Rencana Kabupaten/Kota (KRK).
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa saya tidak mengikuti seluruh ketentuan yang ada di
dalam Keterangan Rencana Kabupaten/Kota (KRK), maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak
manapun juga.

........................, …….....…………...... 2019

Pemilik bangunan gedung,

Materai 6000

(...................................)

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 2019 Page 5
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………....................
Pekerjaan : …………………………………………………………..
No. KTP/SIM/Paspor :……………………………………………....................
Alamat :……………………………………………....................

Selaku pemilik tanah pada surat permohonan IMB yang berlokasi :

Alamat :……………………………………………..............
Kelurahan :……………………………………………..............
Kecamatan :……………………………………………..............
Status Kepemilikan Tanah : ………………………………………………………..
Nomor Bukti Kepemilikan :……………………………………………..............
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam
sengketa/perkara.
Oleh karena itu apabila permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) ini disetujui dan di
kemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan, maka kami setuju Izin Mendirikan
Bangunan Gedung (IMB) yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya
yang telah dikeluarkan.
........................, …….....…………...... 2019
Pemilik bangunan gedung,

Materai 6000

(...................................)
Saksi-saksi
Ketua RT............. Ketua RW...........

(......................................) (..........................................)

Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa

(......................................)

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 2019 Page 6
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNG JAWABAN KONSTRUKSI BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ....................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
....................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Selaku pemilik bangunan : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Fungsi / Jenis bangunan : ....................................................................................................................
               
Dengan ini kami menyatakan sebenarnya :
1. Bertanggung jawab penuh terhadap bangunan yang telah berdiri baik menyangkut kekuatan
konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum di lingkungan
sekitarnya dari kegagalan konstruksi;
2. Segala dampak yang timbul akibat berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung jawab
saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun juga, sebagai kelengkapan peryaratan proses izin mendirikan bangunan (IMB).

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(____________________________)

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 2019 Page 7
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………....................

Pekerjaan : …………………………………………………………..

No. KTP/SIM/Paspor :……………………………………………....................

Alamat :……………………………………………....................

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia memenuhi persyaratan pokok tahan gempa yang telah ditetapkan oleh pemerintah.

2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar
dan sah, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak
manapun juga.

........................, …….....…………...... 2019

Pemilik bangunan gedung,

Materai 6000

(.........................................)

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 2019 Page 8
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
DATA UMUM BANGUNAN GEDUNG

a. Nama bangunan gedung : ..............................................................................................

b. Alamat lokasi bangunan gedung : ..........................................................................................

: ..........................................................................................

c. Fungsi bangunan gedung : ..........................................................................................

d. Klasifikasi bangunan gedung : ..........................................................................................

e. Jumlah lantai bangunan gedung : ............................................................................................

f. Ketinggian bangunan gedung : ..........................................................................................

g. Luas lantai dasar bangunan gedung : ..........................................................................................

h. Total luas lantai bangunan gedung : ..........................................................................................

i. Luas basement : ..........................................................................................

j. Jumlah lantai basement : ..........................................................................................

Demikian data umum bangunan gedung ini dibuat dengan sebenarnya.

........................, …….....…………...... 2019

Pemohon,

(........................................)

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 2019 Page 9