FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH

USAHA DAN DISPENSASI PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

RUMAH IBADAT DAN TEMPAT IBADAT

Nomor : Kepada
Lamp. : Yth. Bupati Sleman
Perihal :Permohonan IPPT Non Usaha dan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Dispensasi IMB Rumah Ibadat Pelayanan Perizinan Terpadu
Di Sleman
Kami yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Penggunaan
Pemanfaatan Tanah Usaha dan Dispensasi Izin Mendirikan Bangunan Rumah Ibadat dan
Tempat Ibadat:
I. DATA PEMOHON
1. Pemilik Kuasa
(data sesuai fotocopy KTP/SIM yang dilampirkan)
a. Nama :....................................................................................
b. NIK :....................................................................................
c. Alamat rumah :....................................................................................
...................................................................................
d. Nomor Telepon :....................................................................................
II. DATA BANGUNAN
(data sesuai dokumen yang dilampirkan)
1. Nama Rumah Ibadat : ...................................................................................
2. Luas tanah : ................. m2
3. Luas bangunan : Lantai 1 : ..........m2, Lantai 2 : ..........m2
4. Bangunan didirikan tahun : ...............
5. Lokasi Bangunan Gedung
a. Jalan : ...................................................................................
b. Padukuhan, RT/RW : ...................................................................................
c. Desa : ...................................................................................
d. Kecamatan : ...................................................................................
6. Bahan Kontruksi
a. Pondasi : Batu bata/batukali/...................................................
b. Dinding : Bambu/papan/batu bata/batako...............................
...................................................................................
c. Kusen : kayu kalimantan/kayu jati/.......................................
...................................................................................
d. Rangka atap : Bambu/kayu/............................................................
e. Penutup atap : Ijuk/seng/asbes/genteng...........................................
f. Penutup Lantai : Tanah/bambu/kayu/semen/tegel/ keramik/............
III. DATA KEPEMILIKAN HAK ATAS TANAH
1. Sertifikat SHM/Letter C/Model D/E./Surat Kekancingan
a. Nama Pemilik : ...................................................................................
b. Luas tanah : ...................................................................................
c. Status & nomor hak atas tanah;
SHM/Letter C/Model D/E./Surat Kekancingan..................................................
Nomor : ...................................................................................
IV. DATA DALAM SK BUPATI
Sertifikat SHM/Letter C/Model D/E/Surat Kekancingan
a. Nama SK :……………………………………………………………………..
b. Luas urut dalam SK :……………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………………………………………………....
1. LAMPIRAN PERSYARATAN
Persyaratan adminitrasi pengajuan permohonan IPPT Usaha dan IMB Dispensasi (rangkap 1
(Satu)):

1. Persyaratan adminitrasi:
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang diberi kuasa mengurus izin;
b. Daftar susunan pengurus;
c. Fotokopi bukti kepemilikan tanah dengan fungsi non pertanian, berupa sertifikat, atau
letter C/letter D Desa disertai surat keterangan tanah dari Kepala Desa dan diketahui
Camat;
d. Apabila tanah dan bangunan berbatasan dengan sungai maka harus memiliki
rekomendasi dari instansi yang berwenang;
e. Surat pernyataan bahwa tanah dan bangunan tidak dalam sengketa oleh salah satu
pengurus;
f. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah apabila tanah tersebut bukan hak
milik pemohon, dilengkapi dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemilik tanah;
g. Surat keterangan kelayakan bangunan dari DPUPKP Kabupaten Sleman;
h. Surat pernyataan kesediaan membongkar bangunan yang melanggar sempadan;
i. Surat pernyataan kebenaran dokumen di atas materai cukup; dan
j. Surat pernyataan pengelolaan lingkungan dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten
Sleman

2. Persyaratan teknis permohonan IMB Dispensasi rangkap 3 (tiga):

a. Gambar denah bangunan;
b. Gambar lokasi bangunan; dan
c. Foto bangunan tampak depan dan tampak samping kanan dan kiri ukuran 3R.

Sleman, …………………………..
Pemohon,

Materai
Rp. 6000,00

(…….………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tanggan di bawah ini, saya:

Nama :..............................................................................................
Nomor KTP :..............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir :..............................................................................................
Pekerjaan :..............................................................................................
Alamat :..............................................................................................

Selaku wakil dari pengurus rumah ibadat/tempat ibadat:

Nama Rumah Ibadat : …………………………………………………………………………….
Padukuhan :..............................................................................................
Desa :..............................................................................................
Kecamatan :..............................................................................................
Bukti Hak Tanah
(SHM/Letter C/Model D/E/Surat Kekancingan) : Nomor : .............. Luas : .............
Nama Pemilik Tanah :..............................................................................................

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah dan bangunan tidak dalam sengketa;
2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan
berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana
jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang
terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang belrlaku, maka kami sanggup dan
bersedia; membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena
pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan,
dengan mengikuti peraturan yang berlaku;
3. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi
dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku;
4. Saya bertanggungjawab penuh terhadap bangunan yang berdiri baik yang
menyangkut kekuatan kontruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta
keselamatan umum di lingkungan sekitarnya;
5. Saya bertanggungjawab penuh apabila terjadi kegagalan bangunan;
6. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Sleman, ................................................
..

Materai
Rp. 6000,00

(.........................................................)
 SURAT KERELAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :................................................................................................

Tmpt./ Tgl Lahir :................................................................................................

No. KTP :................................................................................................

Pekerjaan :................................................................................................

Alamat :................................................................................................
Pemilik tanah SHM/Letter C/Model D/E./Surat Kekancingan
nomor:...........................dengan luas ...................m2

Menyatakan tidak berkeberatan bahwa ditanah milik saya tersebut seluas……… m2

Digunakan untuk rumah ibadat/tempat ibadat:

Nama Rumah Ibadat :...........................................................................................:

Padukuhan :...........................................................................................

Desa :...........................................................................................

Kecamatan :...........................................................................................

Demikian surat kerelaan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman,
Yang memberi kerelaan
Yang menerima kerelaan,

Materai
Rp. 6000,00

(...........................................) (………………………………………)
 Gambar Situasi Bidang Tanah

Letter C Nomor : ..................... Persil : ......................................

Pemilik Tanah : ...................................................
Lokasi : .................................................

Sleman, ...........................
Mengetahui Kepala Desa

(.......................................)

*Digambarkan jika bukti kepemilikan tanah berupa Letter C, Model D/E, Surat Kekancingan.
Jika Sudah Sertifikat tidak perlu digambarkan pada lembar ini