D.I.

208 TGL
NO. BERK TGL ......................., Tanggal .................................
D.I. 307 TGL
Kepada Yth.:
D.I. 301 TGL
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul.
NO. HAK / DESA : di - BANTUL.
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan ....................................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ............................................., Dalam KTP tertulis : ................................................
Umur : ................ Th. Tanggal lahir : .................................................................................
Pekerjaan : ....................................................... Nomor KTP : ..................................................
Alamat : ....................................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama lengkap : .............................................., Dalam KTP tertulis : ...............................................
Umur : ................ Th. Tanggal lahir : .................................................................................
Pekerjaan : ....................................................... Nomor KTP : .................................................
Alamat : ...................................................................................................................................
Berdasarkan surat kuasa Nomor : .................................................. Tanggal .....................................................,
dengan ini mengajukan permohonan :
*) 1. Konversi / Pendaftaran Hak. 6. Pendaftaran Hak Tanggungan.
2. Pendaftaran Hak Milik Sarusun. 7. Penghapusan Hak Tanggungan / Roya.
3. Pendaftaran Tanah Wakaf. 8. Penerbitan Sertipikat Pengganti.
4. Pendaftaran Peralihan Hak. 9. Ganti Nama Sertipikat.
5. Pendaftaran Perubahan hak. 10. ................................................................
Atas bidang tanah Hak / Tanah Negara :
Terletak di : .........................................................................................................................
Desa / Kelurahan **) : .........................................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................................
Kabupaten / Kota **) : .........................................................................................................................
2
Nomor Hak : .................................................................. Luas : ................................... M
Penggunaan tanah : .........................................................................................................................
Terhadap tanah yang kami mohon tersebut, kami menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa. 2. Tanah tersebut secara fisik telah dikuasai.
Demikian permohonan, keterangan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia
menanggung semua akibat hukumnya.
Untuk melengkapi permohonan dimaksut, bersama ini kami lampirkan :
1. ............................................................................ 3. .............................................................................
2. ............................................................................ 4. .............................................................................
Hormat kami

Materai
Rp. 6.000,-

*) Lingkari yang sesuai.

**) Coret yang tidak perlu. ( ....................................................... )