Lampiran : 2

Formulir isian 402

PERMOHONAN Kepada Yth.

HM, HGB, HP, dan HPL Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Kubu Raya
di – Sungai Raya

Yang bertanda tangan di bawah ini : H.Mustafa Idris, SH. MH Alamat Jl. Safe’i No. 29.A Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
namaPEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA Dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai / Hak
Pengelolaan dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama dan Umur : H. MUSTAFA IDRIS, SH,MH/ 53 Tahun.
2. Kewarganegaraan dan / atau Kartu Penduduk (KTP) : Indonesia/6171010703660013
Ataupun surat bukti identitas lainnya : ………………………………………………………………............................
3. Pekerjaan / Jabatan : PNS/ Kepala Bagian Pertanahan Setda Kab. Kubu Raya
4. Tempat tinggal / kedudukan : JL. Safe’i No. 29 A Pontianak Selatan
5. Nama Ibu Kandung : ………………………………………………………………............................
6. Susunan keluarga : istri / suami : ………………………………………………………………............................
7. Anak yang masih menjadi tanggungan : a. .......................................................................................................................
b. .......................................................................................................................
c. .......................................................................................................................
8. Akte Pendirian / Peraturan Badan Hukum Tgl / : -
Nomor Akte / Peraturan Pendirian Tgl / Nomor
Keputusan Menteri Dalam Negeri/Kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan : RT. 011/RW.001 Dusun Suka Maju

Desa : Kuala Karang
Kecamatan :Teluk Pakedai
Kabupaten : Kubu Raya
2. Luasnya : ± 400m²
3. Batas-batasnya : Utara : Tanah Memet
Timur : Jalan Umum
Selatan :Tanah Samsudin
Barat :Sungai/Parit Denis
4. Status tanah : Tanah Negara bekas …………………… / Hak ....................................
Sertipikat ……………………………. /
(Hak yang melekat di atas tanah) : SKPT / Ketitir / Surat Pernyataantanggal 26 Januari 2018
5. Jenis dan Keadaan Tanah : Perumahan/ Pertanian.
6. Dasar Penguasaan : ............................................................................................................................
(Siapa yang menguasai sekarang kalau pemohon ............................................................................................................................
Apa dasarnya sebutkan tanggal/nomor aktanya ............................................................................................................................
Secara beruntun.
7. Rencana Penggunaan : Pasar Ikan Desa Kuala Karang

C. TANAH,..........................
 [2]

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON :

(Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya 1. ............................................................................................................................

Dengan menunjuk Kabupaten/Kotamadyanya saja) Kabupaten / Kotamadya.
2. ............................................................................................................................
3. .......................................................................................................................... ..
4. ............................................................................................................................
D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN :

1. Fotocopy KTP / Surat Bukti Kewarganegaraan

Indonesia / Surat Bukti Ientitas Lainnya : KTP.No. 6171010703660013
2. Surat Kuasa dari Pimpinan Kongregasi Pasionis
Badan Hukum dan pengesahan : Tgl. ..................................... No. ...........................................
3. Sertipikat,Girik, Surat Kapling, Surat-surat Bukti Pelepasan
Hak dan Pelunasan tanah dan Rumah yang telah dibeli dari
Pemerintah, akta PPAT, akta pelepasan hak, keputusan
pengadilan, surat-surat
bukti perolehan lainnya : Tgl. ..................................... No. ...........................................
4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi : Tgl. ..................................... No. ..........................................
5. IMB : Tgl. ..................................... No. ...........................................
6. Fotocopy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari
Instansi : Tgl. ..................................... No. ...........................................
7. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri : Tgl. ..................................... No. ...........................................
8. Surat Persetujuan Penguasaan Tanah (untuk instansi) : Tgl. ..................................... No. ...........................................
9. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah bidang,
Luas dan Status tanah yang telah dimiliki : Tgl. No.
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dan Instansi : Tgl. ..................................... No. ...........................................
11. Surat Penunjukkan atau penyerahan tanah dari
Pemerintah : Tgl. ..................................... No. ...........................................
12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka Pendek
dan Jangka Panjang : Tgl. ..................................... No. ...........................................
13. Surat Pernyataan atau bukti bahwa seluruh modalnya
Dimiliki oleh pemerintah : Tgl. ..................................... No. ...........................................
14. Surat-surat lainnya.

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan akan ditetapkan oleh pemerintah.

Sungai Raya, 2019

Pemohon,

Materai
Rp. 6.000

( H. MUSTAFA IDRIS, SH.MH )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**)Kolom-Kolom yang ada harus diisi secara lengkap sesuai
semua surat yang dilampirkan dalam berkas permohonan.
 Lampiran 13

KepadaYth. :
Nomor :
Lampiran : Bpk. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan Pengukuran Pendaftaran Kabupaten Kubu Raya
Sertipikat Tanah Pertama Kali. di - SUNGAI RAYA

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : H. MUSTAFA IDRIS, SH.MHQq. PemerintahKabupatenKubu Raya
Tempat/Tgl. Lahir : Pasir Panjang/ 07-03-1966
Pekerjaan : PNS/Kepala Bagian Sekretariat Daerah Kab. Kubu Raya
Nomor KTP : 6171010703660013
Nama Ibu Kandung :
No. Telp. / HP. :
Alamat : JL. Safe’i No. 29 A Pontianak Selatan
Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Nama Ibu Kandung :
No. Telp. / HP. :
Alamat : Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……………………. Tanggal
……………………………………., dengan ini mengajukan permohonan
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……………………. Tanggal ……………………………………., dengan ini
mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/PenggabunganHak
2. Konversi/PendaftaranHak 9. PendaftaranHakTanggungan
3. PendaftaranHakMilikSarusun 10. RoyaAtasHakTanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitansertipikatpengganti
5. PendaftaranPeralihanHak 12. SuratKeteranganPendaftaran Tanah
6. PendaftaranPemindahanHak 13. PengecekanSertipikat
7. PendaftaranPerubahanHak 14. Pencatatan ………………………………..
Atas bidang tanah hak / tanah Negara :
Terletak di : RT.011/RW.001 Dusun Suka Maju
Desa :Kuala Karang
Kecamatan : Teluk Pakedai
Kabupaten : Kubu Raya
NomorHak : ………………..
Untukmelengkapipermohonandimaksud, bersamaini kami lampirkan :
1. BlankoPermohonan.
2. Fc. KTP
3. Surat Pernyataan.
4. Surat Penyerahan

Sungai Raya, 2019

Hormat Kami,

(H. MUSTAFA IDRIS, SH.MH)

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**)Kolom-Kolom yang ada harus diisi secara lengkap sesuai
semua surat yang dilampirkan dalam berkas permohonan.
 KepadaYth. :

Lampiran : Bpk. Kepala Kantor Pertanahan

Perihal : Penelitian / Pertimbangan Kabupaten Kubu Raya
Pendaftaran Pertama Kali di - SUNGAI RAYA
Tanah (Fatwa Landreform)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan Penelitian Pertimbangan Pengaturan
Penguasaan Tanah sebagai berikut :

1. Nama : H. MUSTAFA IDRIS,SH.MHQq. PemerintahKabupatenKubu Raya.

2. Pekerjaan : PNS/Kepala BagianPertanahan Sekretariat Daerah Kab. Kubu Raya.
3. Alamat : Jl. Safe’i No. 29 A Pontianak Selatan

4. Luas Tanah : ± 400 (20x20)m²

5. Letak tanah : Desa : Kuala Karang
Kecamatan : Teluk Pakedai
6. Daftar tanah yang dikuasai :
7. Peruntukan : Perumahan / Pertanian (Pasar Ikan Desa Kuala Karang)
8. Status Tanah : Tanah Negara / Milik Adat
9. Pernyataan : a. Bahwa tanah serta apa yang ada diatas tanah itu tidak dalam sengketa;
b. Bahwa apabila yang dikemukakan di atas tidak benar, maka kami bersedia
dituntut di depan Pengadilan.
10. Keterangan lain-lain : Apabila permohonan kami ini dikabulkan kami dapat mematuhi segala
persyaratan yang diperlukan.

Sungai Raya, 2019

Tanda tangan pemohon,

(H. MUSTAFA IDRIS, SH.MH)

Register :
Tanggal :
KODE PELAYANAN : SPOPPP-4.12-KPM

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan Pertimbangan Teknis PGT Kabupaten Kubu Raya
dalam rangka Pemberian Hak / Pembaharuan di- SUNGAI RAYA
Hak / Perpanjangan Hak / Pengakuan Hak.

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : H. MUSTAFA IDRIS, SH.MH Qq. PemerintahKabupatenKubu Raya.
2. Alamat : Jl. Safe’i No. 29 A Pontianak Selatan
3. Bertindak untuk dan atas nama :
(apabila dikuasakan, Surat Kuasa terlampir)
Menerangkan tentang tanah yang dimohon :
1. Luas : ± 400 (20x20)m²
2. Letak (dilengkapi dengan sketsa lokasi)
a. Jalan, nomor, RT/RW : Rt.011/Rw.001 Dusun Suka Maju
b. Desa : Kuala Karang
c. Kecamatan : Teluk Pakedai
3. Status / Penguasaan tanah : Surat Pernyataan Penyerahantanggal 26 Januari 2018
4. Penggunaan tanah saat ini : Perumahan / Pertanian.
5. Rencana pengguanan dan
Pemanfaatantanah : Pasar Ikan Desa Kuala Karang

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, kami bersedia memenuhi semua ketentuan dan atau persyaratan yang
ditetapkan oleh pemerintah.
SKETSA LOKASI TANAH YANG DIMOHON Sungai Raya, 2019
Pemohon,
U
Materai
Rp. 6.000

(H. MUSTAFA IDRIS, SH.MH)

Catatan : Cantumkan tanda alam atau jalan terdekat ke lokasi

tanah yang dimohon

Permohonan Perorangan

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**)Kolom-Kolom yang ada harus diisi secara lengkap sesuai semua surat
yang dilampirkan dalam berkas permohonan.
 Surat Kanwil BPN Kalbar
No. 957/300-61/VIII/2011
Tgl. 25 Agustus 2011

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H. MUSTAFA IDRIS, SH.MH Qq. PemerintahKab. Kubu Raya.

b. Tempat / Tgl. Lahir : Pasir Panjang/ 07-03-1966
c. Kewarganegaraan *) : Indonesia.
d. Pekerjaan : PNS/Kepala Bagian Pertanahan Sekretariat Daerah Kab. Kubu Raya.
e. Alamat : Jl. Safe’i No. 29 A Pontianak Selatan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya :

1. Bahwa saya memiliki tanah dengan keterangan sebagai berikut :
a. Letak Tanah
- Jalan : RT.011/RW.001 Dusun Suka Maju
- Desa :Kuala Karang
- Kecamatan : Teluk Pakedai
- Kabupaten : Kubu Raya

2. Luas : ± 400 (20x20)m²

3. Bahwa tanah tersebut saat ini sebagian / seluruhnya kami kuasai serta gunakan sendiri / disewakan
kepada orang lain.
4. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain, baik sengketa terhadap subyek
pemegang hak maupun obyek hak, tanda-tanda dan atau tanaman / bangunan yang ada diatas tanah
tersebut.
5. Bahwa atas tanah tersebut sampai dengan tanggal pernyataan ini tidak dikenakan sitaan, tidak
tersangkut sebagai tanggungan sesuatu piutang atau tidak dibebani dengan beban-beban lainnya.
6. Bahwa tanah tersebut kami miliki / kuasai berdasarkan Surat Pernyataan Penyerahan/ Akta Jual Beli /
Hibah / Warisan / Pembagian / Tukar Menukar **) tanggal 26 Januari 2018.
7. Bahwa tanah tersebut adalah bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
8. Bahwa surat-surat yang kami lampirkan untuk persyaratan permohonan Hak Milik / Hak Pakai / Hak
Guna Bangunan / Hak Guna Usaha ini adalah benar dan sah adanya, apabila di kemudian hari
ternyata surat-surat tersebut tidak benar maka kami bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini sudah kami buat dan tanda tangani sebenar-benarnya tanpa dipaksa oleh
siapapun dan oleh pihak manapun dalam rangkap 3(tiga) untuk dipergunakan seperlunya.

Sungai Raya, 2019

Diketahui : Yang Membuat Pernyataan
Kepala DesaKuala Karang
Materai
Rp. 6.000,-

( ) (H. MUSTAFA IDRIS, SH.MH)

Catatan :
*)Lampiran bukti kewarganegaraan, ganti nama, berita acara sumpah bagi
Warga Negara Indonesia keturunan asing.
**) Coret yang tidak perlu.
 SURAT PERNYATAAN TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama / Umur : H. MUSTAFA IDRIS, SH.MH/ 53Tahun
(bertindakatasnamaPemerintahKabupatenKubu Raya)
Kewarganegaraan : Indonesia.
Pekerjaan : PNS/Kepala Bagian Pertanahan Sekretariat Daerah Kab. Kubu Raya.
Alamat : Jl. Safe’i No. 29 A Pontianak Selatan

dengan ini MENYATAKAN bahwa kami menguasai/memiliki sebidang Tanah NEGARA yang dipergunakan untuk
PERTANIAN/PERUMAHAN*) dengan keterangan sebagai berikut :
1. a. Letak Tanah
- Jalan : Rt.011/Rw.001 Dusun Suka Maju
- Desa :Kuala Karang
- Kecamatan : Teluk Pakedai
- Kabupaten : Kubu Raya
b. Luas tanah : ± 400(20x20) m²
c. Batas-batas :
- Utara berbatasan dengan : Tanah Memet
- Timur berbatasan dengan : Jalan Umum
- Selatan berbatasan dengan : Tanah Samsudin
- Barat berbatasan dengan : Sungai/Parit Denis
d. Diatas tanah tersebut terdapat ……………………………..
2. Riwayatpenguasaan/pemilikantanah : tanah garapan Bapak Ibrahim yang dikuasai sejak tahun 2016 sesuai dengan surat
pernyataan tanggal 25 Januari 2018 kemudian diserahkan kepada Pemerintah Kabupaten Kubu Raya sesuai dengan surat
pernyataan tanggal 26 Januari 2018.

3. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah kami kuasai sepenuhnya dan telah dipergunakan / usahakan untukPasar Ikan Desa
Kuala Karang
4. Bahwa tanah tersebut :
a. Tidak dalam keadaan sengketa baik peradilan maupun non peradilan dan tidak sebagaisita jamin maupun sebagai obyek
eksekusi putusan peradilan.
b. Bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.
c. Tidak dibebani hak tanggungan juga digadaikan serta tidak dijadikan jaminan kepada pihak lain.
Bahwa untuk menguatkan pernyataan kami ini, maka kami mengajukan 2 (dua) orang saksi yang kami kenal serta benar-benar
mengetahui riwayat perolehan penguasaan/pemilikan tanah tersebut yaitu :
a. Nama / Umur : Karnela, ST / 30 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia.
Pekerjaan : PNS.
Alamat : Jl. Singosari 6 No. 14
b. Nama / Umur : Miftahcul Choiriyah, SE/ 39 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia.
Pekerjaan : PNS.
Alamat : Jl. Supadio Komplek Angkasa Permai Blok A No. 16

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini.Jika
diperlukan kami sanggup mengangkat sumpah menurut Agama/Kepercayaan saya. Apabila di kemudian hari terjadi perkara
perdata maupun pidana atas tanah ini, maka perkara tersebut merupakan tanggung jawab PemerintahKabupatenKubu Raya
dengan tidak melibatkan Pejabat/Kantor Pertanahan Kabupaten Kubu Raya.

Sungai Raya, September 2019

Saksi-saksi Hormat kami,

Materai
1. KARNELA, ST (…...........…………) Rp. 6.000,-

2. MIFTAHCUL CHOIRIYAH, SE (…...........…………) (H. MUSTAFA IDRIS, SH.MH)

Reg. No. :
Tanggal :

MENGETAHUI :
KEPALA DESA KUALA KARANG

( )
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Sesuai riwayat perolahan tanah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a / Umur : H. MUSTAFA IDRIS, SH.MHQq. PemerintahKab. Kubu Raya/53 Tahun.

Kewarganegaraan : Indonesia.
Pekerjaan : PNS/Kepala Bagian Pertanahan Sekretariat Daerah Kab. Kubu Raya.
Alamat : Jl. Safe’i No. 29 A Pontianak Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang kami mohon ini belum pernah diterbitkan sertipikat apapun juga,
baik sertipikat Hak Milik, Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai dan bukan tanah orang lain.

Apabila dikemudian hari terbukti ada sertipikat lain diatas tanah yang kami mohon ini baik sertipikat Hak
Milik, Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai maka kami bersedia dan tidak berkeberatan sertipikat atas nama
Pemerintah Kab. Kubu Raya dibatalkan demi Hukum serta tidak akan menuntut siapapun juga terutama
Kantor Pertanahan Kabupaten Kubu Raya.

Segala akibat hukum yang timbul dari Pernyataan yang kami buat adalah merupakan tanggung jawab kami
sepenuhnya.

Sungai Raya, September 2019

Saksi-saksi Hormat saya,

1. KARNELA, ST (…...........…………) Materai

Rp. 6.000,-

2. MIFTAHCUL CHOIRIYAH, SE(…...........…………)

(H. MUSTAFA IDRIS, SH.MH)

Mengetahui :
Kepala DesaKuala Karang
KecamatanTeluk Pakedai

( )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : H. MUSTAFA IDRIS, SH.MH Qq. Pemerintah Kab. Kubu Raya
NIK : 6171010703660013
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS/Kabag Pemerintahan Sekretariat Daerah Kab. Kubu Raya.
Alamat : Jl. Safe’i No. 29 A Pontianak Selatan

dengan ini MENYATAKAN bahwa kami menguasai/memiliki sebidang Tanah NEGARA yang dipergunakan untuk
PERTANIAN/PERUMAHAN*) dengan keterangan sebagai berikut :
1. a. Letak Tanah
- Jalan : Rt. 011/Rw.001 Dusun Suka Maju
- Desa : Kuala Karang
- Kecamatan : Teluk Pakedai
- Kabupaten : Kubu Raya
- Provinsi : Kalimantan Barat
- Penggunaan : Pasar Ikan Desa Kuala Karang
b. Luas tanah : ± 400(20x20) m2
c. Batas-batas :
- Utara berbatasan dengan : Tanah Memet
- Timur berbatasan dengan : Jalan Umum
- Selatan berbatasan dengan : Tanah Samsudin
- Barat berbatasan dengan : Sungai/Parit Denis

Bahwa bidang tanah tersebut dikuasai oleh negara dalam hal ini Pemerintah Kabupaten Kubu Raya yang merupakan
hibah dari bapak ibrahim sesuai dengan surat pernyataan penyerahan tanggal 26 Januari 2018.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi

Sungai Raya, 2019

Hormat kami,
Saksi-saksi

1. KARNELA, ST (…...........…………)
(H. MUSTAFA IDRIS, SH.MH)

2. MIFTAHCUL CHOIRIYAH, SE (…...........…………)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama / Umur : Ibrahim / 11-01-1964 (54 Tahun)
NIK : 6112081101640001
Kewarganegaraan : Indonesia.
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : RT 011/RW 01 Desa Kuala Karang

dengan ini MENYATAKAN bahwa Saya menguasai/memiliki sebidang Tanah NEGARA yang dipergunakan untuk
PERTANIAN/PERUMAHAN*) dengan keterangan sebagai berikut :
1. a. Letak Tanah
- Jalan : Rt.011/Rw.001 Dusun Suka Maju
- Desa : Kuala Karang
- Kecamatan : Teluk Pakedai
- Kabupaten : Kubu Raya
e. Luas tanah : ± 400(20x20) m²
f. Batas-batas :
- Utara berbatasan dengan : Tanah Memet
- Timur berbatasan dengan : Jalan Umum
- Selatan berbatasan dengan : Tanah Samsudin
- Barat berbatasan dengan : Sungai/Parit Denis
g. Diatas tanah tersebut terdapat ……………………………..
2. Riwayatpenguasaan/pemilikantanah : tanah garapan Saya yang dikuasai sejak tahun 2016 tanpa surat menyurat.

3. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah Sayakuasai sepenuhnya dan telah dipergunakan / usahakan untuk…….
4. Bahwa tanah tersebut :
a. Tidak dalam keadaan sengketa baik peradilan maupun non peradilan dan tidak sebagaisita jamin maupun
sebagai obyek eksekusi putusan peradilan.
b. Bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.
c. Tidak dibebani hak tanggungan juga digadaikan serta tidak dijadikan jaminan kepada pihak lain.
Bahwa untuk menguatkan pernyataan Saya ini, maka Saya mengajukan 2 (dua) orang saksi yang Saya kenal serta
benar-benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan/pemilikan tanah tersebut yaitu :
a. Nama / Umur : DANG JAPAR / 48 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia.
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : RT 011/RW 001 Desa Kuala Karang
b. Nama / Umur : BAHTIAR / 36 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia.
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : RT 011/RW 001 Desa Kuala Karang

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan
ini.Jika diperlukan Saya sanggup mengangkat sumpah menurut Agama/Kepercayaan saya. Apabila di kemudian hari
terjadi perkara perdata maupun pidana atas tanah ini, maka perkara tersebut merupakan tanggung jawab Saya Sendiri
dengan tidak melibatkan Pejabat/Kantor Pertanahan Kabupaten Kubu Raya.

Kuala Karang, 25 Januari 2018

Saksi-saksi Hormat Saya,

Materai
1. DANG JAPAR (…...........…………) Rp. 6.000,-

2. BAHTIAR (…...........…………) (IBRAHIM)

Reg. No. :
Tanggal :

MENGETAHUI :
KEPALA DESA KUALA KARANG

(................................)
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Sesuai riwayat perolahan tanah
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

I. Nama / Umur : IBRAHIM / 54Tahun

Pekerjaan : Pensiunan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT 011/RW 001 Dusun Suka Maju Desa Kuala Karang

---------------------------------------- Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) ----------------------------------------

II. Nama : H. MUSTAFA IDRIS, SH.MH Qq. Pemerintah Kab. Kubu Raya
Kewarganegaraan : Indonesia.
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Safe’i No. 29 A Pontianak Selatan

------------------------------------ Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (yang menerima penyerahan) ------------------------------------

Pihak Pertama dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya hal-hal sebagai berikut :
1. BahwaPIHAK PERTAMA ada menguasai/mempunyai sebidang tanah negara yang digarap sejak tahun 2016 tanpa surat
menyurat sesuai dengan surat pernyataan tanggal 25 Januari 2018 yang terletak di RT.011/RW.001 Dusun Suka Maju Desa
Kuala Karang Kecamatan Teluk Pakedai dengan luas ± 400 M², yang dikuasai Pihak Pertama dengan batas-batas sebagai
berikut :
- Utara berbatasan dengan : Tanah Memet
- Timur berbatasan dengan : Jalan Umum
- Selatan berbatasan dengan : Tanah Samsudin
- Barat berbatasan dengan : Sungai/Parit Denis

2. Bahwa PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan melepaskan segala hak dan kepentingan atas sebidang tanah tersebut
seluruhnya yaitu seluas ± 400 M², dan telah menyerahkan sepenuhnya kepada PIHAK KEDUA, sehingga dengan terjadinya
Penyerahan ini maka segala Hak dan kepentingan yang menyangkut bidang tanah seluas ± 400 M² tersebut berpindah beban
dan tanggung jawab sepenuhnya PIHAK KEDUA.
3. Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan bidang tanah seluas ± 400 M² kepada PIHAK KEDUA tersebut tanpa gantirugi.
Demikian Surat Pernyataan Penyerahan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
juga, dan dengan ini pula PIHAK PERTAMA menyatakan apabila dikemudian hari PIHAK PERTAMA mengingkari apa yang
telah dinyatakan tersebut di atas, maka PIHAK PERTAMA bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kuala Karang, 26 Januari 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Penyerahan Yang Menyerahkan

(H. MUSTAFA IDRIS, SH.MH) ( IBRAHIM )

Saksi-saksi :

1. DANG JAPAR ( …………………..)

2. DENI JEPREDI ( …………………..)

Mengetahui :
KEPALA DESA KUALA KARANG
KECAMATAN TELUK PAKEDAI

(...................................)