Kepada Yth.

Bapak Menteri Agraria dan Tata Ruang/

Kepala Badan Pertanahan Nasional
Di Jakarta
Up.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Berau
PERMOHONAN HM, HGB, HP di-
Tanjung Redeb

Yang bertanda tangan dibawah

ini...................................................alamat........................................... ............................................................
...................................... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
....................................................................., dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik / Hak Guna
Bangunan / Hak Pakai dengan keterangan sebagai berikut:
A. MENGENAI DIRI PEMOHON:
1. Nama dan Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................
2. Kewarganegaraan : Indonesia / KTP Terlampir
3. Pekerjaan / Jabatan : ......................................................................................
4. Tempat tinggal/Kedudukan (Domisili): ....................................................................................
.....................................................................................
5. Susunan Keluarga Istri / Suami : ......................................................................................
6. Anak yang masih menjadi tanggungan: a. .................................................................................
b. .................................................................................
c. .................................................................................
7. Akta Pendirian badan Hukum : ......................................................................................
Nomor dan Tanggal : ......................................................................................

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON :

1. Letaknya : Jalan / Gang / RT : ......................................................................................
Kelurahan / Kampung : ......................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................
Kabupaten : Berau.
Provinsi : Kalimantan Timur.
2. Luasnya :  .......................................................................................M2.
(................................................................................................................................................)
Peta bidang Tanah : Tgl ............................
Nomor : .....................................................
3. Batas-Batas : Utara : ..............................
Timur : ..............................
Selatan : ..............................
Barat : ..............................
4. Status : Tanah Negara bekas.............................Hak...............
5. Jenis dan Keadaan Tanah : Pertanian / Non Pertanian
6. Dasar Penguasaan :
1. ...........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................
7. Rencana Penggunaan : ...................................................................................

C. TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON : Surat Pernyataan Tanah-tanah yang

Dipunyai Pemohon Terlampir
D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN :
1. Fotocopy KTP / Surat Bukti Kewarganegaraan / : terlampir/ tidak terlampir
Surat abukti Identitas Lainnya
2. Fotocopy Akta atau Peraturan Pendirian Badan : terlampir/ tidak terlampir
Hukum dan Pengesahannya (Badan Hukum)
3. Surat Garapan/Penguasaan : terlampir/ tidak terlampir
4. Akta Pelepasan pertama, kedua dan seterusnya : terlampir/ tidak terlampir
5. Peta Bidang Tanah : terlampir/ tidak terlampir
6. SPPT PBB Tahun berjalan : terlampir/ tidak terlampir
7. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk Instansi) : terlampir/ tidak terlampir
8. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah bidang : terlampir/ tidak terlampir
Tanah yang telah dimiliki
9. Surat-surat lain : terlampir/ tidak terlampir
(.....................................................................................)

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan
akan ditetapkan oleh pemerintah.

Tanjung Redeb,.............

Pemohon

Materai 10000

.................
SYECH NUR RAMADHANI AL BAGHDADI
 SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................
Umur : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Berdasarkan Surat kuasa tanggal .......................Nomor.....................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan nama pemohon / diri sendiri :
Nama : .....................................................................
Umur : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
 Bahwa saya Isteri/ Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya telah mempunyai
tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon)........(...........................) bidang dan luas keseluruhan
adalah .................................(M2)
 Bahwa PT (Badan Hukum) telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon)
sebanyak .................. ( .......................................................... ) bidang dan luas keseluruhan adalah
......................M2)

Yang perincianya terdiri dari:

Nomor Status Hak (Nomor Hak/ belum Luas (M2) Letak tanah
urut bersertifikat ) (Kab/Kodya dan Prop)
1
2
3
4
5
Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan pengadilan
bila ternyata di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Tanjung Redeb,
Yang membuat pernyataan

Materai 10000

........................................
Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Saya yang bertandatangan bawah ini:
Nama : .....................................................................
NIK : .....................................................................
Agama : .....................................................................
Usia : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RW : .....................................................................
Kampung/Kelurahan : .....................................................................
Kecamatan : Kabupaten :BERAU
Penggunaan Tanah : .....................................................................
Luas : .....................................................................
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : .....................................................................
Timur : .....................................................................
Selatan : .....................................................................
Barat : .....................................................................

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/ miliki sejak tahun .......... yang sampai saat ini masih saya
kuasai/ miliki secara fisik, terus menerus dan telah terpasang patok tanda batas sesuai PMNA 3 Tahun
1997 dan patok tanda batas masih terpellhara dengan baik serta tidak ada keberatan dari pihak manapun,
tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa dan perkara, bukan aset Pemerintah Pusat/
Pemerintah Daerah, dan tidak berada dan tidak termasuk didalam kawasan hutan serta BELUM
bersertifikat.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukurn yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan surat
pernyataan ini dapat dijadikan sebagai bukti dipengadilan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi ( dilengkapi FC KTP'):
*2 (dua) orang saksi sebagai fungsi tetua atau orang sudah lama tinggal dilingkungan setempat yang tidak ada
hubungan keluarga sampai derajat kedua balk kekerabatan vertikal maupun horizontal.
1. Nama : ............................................... 2. Nama : ...............................................
Usia : ............................................... Usia : ...............................................
Pekerjaan : ............................................... Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ............................................... Alamat : ...............................................
Tanda Tangan: ............................................... Tanda Tangan: ...............................................

Tanjung Redeb,...........................................................20.....
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MATERAI Rp. 10000

(.....................................................................)
Nama jelas

MENGETAHUI
KETUA RT KEPALA Kampung/Lurah

Tanda Tangan dan Cap Basah Tanda Tangan dan Cap Basah

(...............................................) (...............................................)
 Nama jelas Nama jelas

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS DAN PENETAPAN BATAS

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN

DI 201
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
DAN PENETAPAN BATAS
Desa/Kelurahan :
NIB :
l. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok*) :............................................................................................ RT/RW:.......................
2 YANG BERKEPENTINGAN
Nama : ...................................................
Perorangan/Badan : ...................................................
KTP/Nopen (perorangan) : ................................................... Tgl. Lahir :.................................
Pekerjaan : ...................................................
Tempat Tinggal : ...................................................

Badan Hukum : Badan Hukum/ Pemda Tk.I.II/ Desa/ Kelurahan/ BUMN *)

Akta Pendirian : No ..................................... Tanggal ......................................
Didaftar di Pengadilan Negeri ....................................Tanggal .....................No......................
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat,
dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)
3 SKETSA BIDANG TANAH

4 PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Narna Pernilik Tanah Yang Berbatasan Langsung Tanda Tangan,Cap Jempol, Stempel Permlik Tanah Yang Berbatasan Langsung
1.
Utara 1................................
2.
Timur 2.................................
3.
Selatan 3................................
4.
Barat 4.................................

Halaman 1 dari 4
ll. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1. Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertifikat : HM / HGU / HP / HPL *)
Atas nama : ............................................ No. ............................ Tanggal .....................
b. Warisan
Nama Pewaris :
Meninggal Tahun :
Surat Wasiat : Ada**) ❑ Tidak ada ❑ Keterangan Waris***): ❑ (buatkan bila tidak
ada)
c. Hibah/ Pemberian :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan/ akta PPAT/ Lisan*)**)
Tanggal : .............................. No. Akta PPAT : ...................................
Nama PPAT : ................................................................................
d. Pembelian :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan/ Kwitansi/ akta PPAT/ Lisan*)**)
Tanggal : ............................... No. Akta PPAT : .....................................
Nama PPAT : .......................................................................................
e. Pelelangan : Risalah Lelang**) : Tahun .................... Tanggal...........................
Tempat dan Nama Kantor Lelang : ................................................................................
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan**) No ................................... Tanggal.................................................
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : ❑ Belum dipenuhi ❑
g. Pewakafan : Akta pengganti*) Ikrar Wakaf**) No :...........................................
Tanggal :
Nadzir :
h. Lain-lain sebutkan :

2. Bukti Perpajakan Uraian

a. Patok D/Letter C, Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan
❑ Pajak Hasil Bumi *)
Tahun/ Tanggal :
b. Verponding/Verponding Indonesia*)**) Kantor yang menerbitkan
❑
Tahun/ Tanggal :
c. IPEDA / PBB / SPPT *) **) ❑ Kantor yang menerbitkan

Tahun/ Tanggal :
d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan

Tahun/ Tanggal :
**) Bukti Terlampir ***) Surat Pernyataan/keterangan Terlampir
 Halaman 2 dari 4

3. Kenyataan Penguasaan dan PenggunaanTanah :

a. Pada tahun dikuasai/dimiliki oleh : ----
b. Berikutnya pada tahun Oleh diperoleh dengan cara
perolehan

c. Penggunaan tanah : Sawah :❑ Ladang : ❑Kebun : ❑Kolam Air : ❑ Perumahan : ❑

Industri : ❑ Perkebunan : ❑ Dikelola Pengembang : ❑
Lapangan umum : ❑ Pengembalaan Ternak : ❑ Dibiarkan ❑
4. Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian : ❑ Gudang : ❑ Kantor: ❑ Bengkel: ❑Toko : ❑ Pagar :
❑ Rumah lbadah : ❑
b. Tidak ada bangunan : ❑
5. Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak milik Adat : ❑ Hak Gogol : ❑
Flak Sanggan : ❑ Hak Yasan : ❑
Hak Anggaduh : ❑ Hak Pekulen : ❑
Hak Norowito : ❑
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota*) ❑
Dikuasai Departemen : ❑
Dikuasai Secara Perorangan: ❑
Lain-Lain sebutkan :
c. Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah Kuburan: ❑ Tanah Pangonan : ❑
Tanah Pasar: ❑ Tanah Lapang : ❑
Tanah Kas Des: ❑
d. Lain-lain sebutkan :
6. Beban-Beban Atas Tanah :

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8. Sengketa Atas Tanah :

 a. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan) :

b. Tidak ada sengketa :

*) coret yang tidak perlu

Halaman 3 dari 4

B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/WAKILNYA

Nama Jelas dan Tanda Tangan

lll. KESIMPULAN SATGAS YURIDIS PERCEPATAN PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN/KOTA
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini
disimpulkan bahwa :
1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah :
2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik : ❑ HGU : ❑ HGB : ❑ Hak Pakai : ❑
b. Bekas tanah adat perorangan : HMA : ❑ Gogol Tetap : ❑ Pekulen : ❑ Andarbeni :❑
c.
Tanah negara: Dikuasai Iangsung oleh negara : ❑ BUMN : ❑ Instansi
Pemerintah Pemda Tk.1, II : ❑ Badan Otorita : ❑ Desa/Kelurahan : ❑ :❑
d. Lain-lain sebutkan :

Kepada yang menempati, yaitu Dapat/tdak dapat *) diusulkan

untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : ❑ Tidak diagunkan : ❑
4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : ❑ TidakLengkap : ❑ Tidak ada : ❑
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas bidang tanah dengan :
NIB :
Dibuat di :
Tanggal :
Oleh :
KETUA : 1. 1. (.................................)
ANGGOTA-ANGGOTA : 2. 2. (................................)
: 3. 3. (.................................)
Sekretaris : 4. 4. (.................................)
Lurah/ Kepala Kampung : 5. 5. (.................................)
Atau yang mewakili

Turut serta Ketua RT : 6. 6. (.................................)

*) Coret yang tdak perlu
**) Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridis Percepatan

Halaman 4 dari 4

SURAT PERNYATAAN BPHTB

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan

sebidang tanah yang sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan
Pemberian Hak Atas Tanah/Surat Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah
Tanggal: .................................... Nomor: ................................
Terletak di:
Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
PenggunaanTanah :
Luas :

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

1. Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah saya sebagaimana tersebut di atas, Nilai Perolehan
Objek Pajak (NPOP) dan Nilai Jual Objek Pajak(NJOP) dibawah/lebih rendah dari Nilai
Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) Kabupaten Berau Rp.60.000.000
sehingga tidak ada pembayaran BPHTB atau NIHIL, adalah menjadi tanggung-
jawab saya sepenuhnya apabila terdapat kekeliruan penghitungan, saya beritikad balk
akan bersedia melunasinya.

2. Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah saya sebagaimana tersebut di atas, apabila terdapat
KEKURANGAN PEMBAYARAN dalam penghitunganya, adalah menjadi tanggung-
jawab saya sepenuhnya, saya beritikad balk akan bersedia melunasinya.

3. Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah saya sebagaimana tersebut di atas, adalah menjadi
tanggung-jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau BEA TERHUTANG
bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi. (KHUSUS PTSL)
 Dibuat di :
pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000

(....................................................................)
Nama jelas

SURAT PERNYATAAN PPh

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan

sebidang tanah yang sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan
Pemberian Hak Atas Tanah/Surat Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah
Tanggal: .................................... Nomor: ................................
Terletak di:
Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
PenggunaanTanah :
Luas :

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bahwa Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya
sebagaimana tersebut di atas, adalah menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terutang wajib apabila terdapat kekeliruan penghitungan,
kekurangan pembayaran saya beritikad baik akan bersedia melunasinya.

Dibuat di :
pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000

(...................................................................................)
Nama jelas