................... Tgl, ....................... 20 ....

Kepada Yth :
Bapak Camat Kecamatan Batangtoru
di-
Batangtoru

Perihal : Surat Izin Usaha Perdagangan dan

Tanda Daftar Perusahaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................

Umur : .................................................

Pekerjaan : .................................................

Alamat : .................................................

Dengan ini mengajukan permohonan izin Gangguan (Ho) untuk

mendirikan/menjalankan Usaha ............................................................................ yang
terletak di atas tanah : milik saya sendiri/tanah sewa/kontrakan yang berlokasi di Desa
/Kelurahan : ............................................................................ Kecamatan Batangtoru
Kabupaten Tapanuli Selatan, dengan batas-batas sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatas dengan : ......................................................................

- Sebelah Selatan berbatas dengan : ......................................................................
- Sebelah Timur berbatas dengan : ......................................................................
- Sebelah Barat berbatas dengan : ......................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, luas tanah yang digunakan adalah ............m,
Jumlah Karyawan ................. Orang, memakai masin dengan Kapasitas ...................
Pk/Listrik ........ Watt dan melampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Photo Copy KTP : 4 Lembar

2. Phas Photo Ukuran 3 x 4 : 4 Lembar
3. Photo Copy Bukti Kepemilikan Tanah/Surat Sewa Tanah yang dipakai
4. Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah
5. Surat pernyataan jiran tetangga tidak keberatan yang diketahui oleh Kepala Desa /
Lurah
6. Photo Copy Akte Pendirian Perusahaan bila ada
7. Bukti tanda Lunas Retribusi HO tahun 20.....

Segala Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku yang berhubungan dengan

perusahaan tersebut, saya bersedia mematuhinya.

Demikian Permohonan ini saya sampaikan kehadapan Bapak, dengan harapan Bapak
berkenan mengabulkannya.

Hormat Saya
Pemohon,

___________
Tembusan :
1. Dinas Instansi Teknis
2. Kepala Desa /Lurah
3. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
KECAMATAN BATANGTORU
DESA / KELURAHAN : ............................................

.................., Tgl ................. 20 .....

Nomor : Kepada Yth :
Sifat : Bapak Camat Kecamatan
Lamp :- Batangtoru
Perihal : Surat Izin Usaha Perdagangan dan di-
Tanda Daftar Perusahaan Batangtoru

Sesuai dengan Surat Permohonan sdr, ............................ Tgl ....................20 .....

Tentang Permohonan Izin Gangguan (HO) Perusahaan ...................................... Yang
berlokasi di Desa/Kelurahan .................................................. Kecamatan Batangtoru.

Berkenaan dengan hal diatas, dengan ini disampaikan kepada Bapak, bahwa
pada prinsipnya kami tidak merasa keberatan atas berdirinya dan beroperasinya
Perusahaan : ................................. Dimaksud dan mendukung seperlunya supaya izin
gangguan (HO) Usaha tersebut dikabulkan sepenjang tidak bertentangan dengan
peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian disampaikan kepada Bapak untuk menjadi bahan pertimbangan

dalam proses selanjutnya.

Kepala Desa / Lurah : ............................

________________________________
 SURAT PERNYATAAN JIRAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ..............................................................................................................
Umur : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
...............................................................................................................

2. Nama : ..............................................................................................................
Umur : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................

3. Nama : ..............................................................................................................
Umur : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................

4. Nama : ..............................................................................................................
Umur : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami yang tersebut pada point 1 s/d ....................
diatas, tidak merasa keberatan atas berdirinya Perusahaan .............................................................. atas
nama ................................................................ yang berbatasan/bersebelahan dengan tanah/pekarangan
kami. Atas beroperasinya Perusahaan tersebut dapat kami setujui keberadaannya.

.................., Tgl ....................... 20 ......

Kami yang membuat Pernyataan,

1. .................................... ( _____________ )

Diketahui Oleh : 2. ..................................... ( _____________ )

Kepala Desa/Lurah : ......................

3. ..................................... ( _____________ )

4. ..................................... ( _____________ )

____________________________