PERMOHONAN TAPAK K APLING

Diisi Pemohon

NAMA PEMOHON :

ALAMAT :

NO. TELEPON / HP :

LETAK TANAH :

KELURAHAN :

KECAMATAN :

KOTA : MALANG
Perihal : Permohonan Tapak Kapling Kepada
Yth. Bpk. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Malang
di
MALANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : ......................................................................................................
- Umur : ......................................................................................................
- Pekerjaan : ......................................................................................................
- N.I.K : ......................................................................................................
- Alamat : ......................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Diri Sendiri/selaku Kuasa dari :
Nama : ......................................................................................................
Perusahaan/Badan Hukum : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Berdasarkan surat Kuasa : No. ....................................................... Tanggal .........................
Dengan ini mengajukan permohonan Tapak Kapling dalam rangka Pemecahan Bidang Tanah yang
terletak di :
1. Kelurahan/Desa : ......................................................................................................
2. Kecamatan : ......................................................................................................
3. Kota : Malang
4. Status Tanah : ......................................................................................................
5. Status Hak : SHM / SHGB / .............................................................................
No. .......................... atas nama ....................................................
6. Luas : .......................... m 2
7. Luas rencana untuk fasilitas : .......................... m 2
umum dengan perincian : Panjang ± ........... m x Lebar : ± .............. m
Adapun tujuan/rencana peruntukan/penggunaan tanahnya adalah untuk keperluan pembangunan rumah
tempat tinggal/.............................................................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan ;
1. Surat kuasa (apabila dikuasakan)
2. Foto copy KTP dan Kartu Keluarga ;
3. Foto copy Surat Pernyataan Penguasaan Fisik dan tanahnya tidak dalam sengketa ;
4. Foto copy Bukti Hak / Alas Hak (Sertipikat dll) ;
5. Surat Pernyataan Pemasangan Tanda Batas Tanah dan alasan pemecahan bidang tanah ;
6. Surat Pernyataan Melepaskan Hak untuk Fasilitas Umum ;
7. Gambar Kasar rencana Kapling tanah ;
8. Foto copy bukti-bukti lain berkaitan dengan tanah yang dimohon ;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan banyak terima kasih.

Malang, ........................... 20 .........

Yang membuat pernyataan

........................................................

Keterangan : Coret yang tidak perlu.

 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN TAPAK KAPLING
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : ......................................................................................................
- Umur : ......................................................................................................
- Pekerjaan : ......................................................................................................
- Kewarganegaraan : ......................................................................................................
- N.I.K : ......................................................................................................
- Alamat : ......................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Diri Sendiri/selaku Kuasa dari :
1. Nama : ......................................................................................................
2. Perusahaan/Badan Hukum : ......................................................................................................
3. Pekerjaan : ......................................................................................................
4. Alamat : ......................................................................................................
5. Berdasarkan surat Kuasa : No. ....................................................... Tanggal .........................
Dalam hal menyatakan bahwa permohonan Tapak Kapling atas lokasi tanah yang terletak di :
1. Jalan/Gang : ................................................................ RT. ......... / RW. ...........
2. Kelurahan/Desa : ......................................................................................................
3. Kecamatan : ......................................................................................................
4. Kota : Malang
5. Status Tanah : ......................................................................................................
6. Luas tanah yang dimohon : ......................... m2
7. Tujuan penggunaan tanah : ......................................................................................................
Dapat dikabulkan, saya bersedia untuk :
1. Menggunakan tanah sesuai dengan tujuan penggunaan tanah dan arahan Rencana Tata Ruang Kota
Malang ;
2. Tidak menelantarkan tanah dan mengoptimalkan pemanfaatan penggunaan tanahnya ;
3. Mencegah terjadinya kerusakan tanah, pencemaran udara dan air ;
4. Membuat jaringan jalan, saluran air, jaringan air bersih dan sarana air bersih ;
5. Menjaga keserasian dan ketertiban lingkungam ;
6. Menanam tanaman penghijauan dan atau taman hias ;
7. Melaksanakan segala ketentuan dan persyaratan yang telah ditentukan ;
8. Tidak mengajukan permohonan pemecahan terhadap bidang tanah tersebut dan apabila mengajukan
permohonan pemecahan selanjutnya, saya sanggup melampirkan Site Plan dari Instansi yang
berwenang ;
9. Melepaskan hak atas tanah yang saya miliki kepada Negara untuk fasilitas umum seluas :
± ....................... m 2
dengan rincian Panjang : ± .................. m x Lebar : ± .................. m
Sket/Gambar bidang tanah pemecahan kasar terlampir
Catatan : Apabila ada sebagian tanah yang dilepaskan untuk fasilitas umum

Malang, ........................... 20 .........

Yang membuat pernyataan

Materai

........................................................

Keterangan : Coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS TANAH DAN
ALASAN PEMECAHAN BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : ......................................................................................................
- Umur : ......................................................................................................
- Pekerjaan : ......................................................................................................
- N.I.K : ......................................................................................................
- Alamat : ......................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Diri Sendiri/selaku Kuasa dari :
Nama : ......................................................................................................
Perusahaan/Badan Hukum : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Berdasarkan surat Kuasa : No. ....................................................... Tanggal .........................
Dengan ini menyatakan bahwa dengan sebenarnya bahwa telah kami adakan pemasangan tanda-tanda
batas bersama-sama para pemilik tanah yang berbatasan, pada :
1. Hari, Tanggal : ......................................................................................................
2. Status Hak : SHM / SHGB / ............................................................................
: No. ........................ atas nama .....................................................
3. Luas : ............................ m 2
4. Tanda Batas : Pipa Besi / Tugu Beton / ..............................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Tapak Kapling dalam rangka Pemecahan Bidang Tanah dengan :
1. Alasan Pemecahan : Hibah / Jual-Beli / Waris / Pembagian Hak Bersama
2. Jumlah bidang : .................... bidang
3. Melepaskan hak atas tanah yang saya miliki kepada Negara untuk fasilitas umum seluas :
± ................... m 2
dengan rincian Panjang : ± ................. m x Lebar : ± ................. m
Sket/Gambar bidang tanah pemecahan kasar terlampir
Catatan : Apabila ada sebagian tanah yang dilepaskan untuk fasilitas umum
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Malang, ........................... 20 .........

Yang membuat pernyataan

Materai

........................................................

Keterangan : Coret yang tidak perlu.

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
DAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : ......................................................................................................
- Umur : ......................................................................................................
- Pekerjaan : ......................................................................................................
- N.I.K : ......................................................................................................
- Alamat : ......................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Diri Sendiri/selaku Kuasa dari :
1. Nama : ......................................................................................................
2. Perusahaan/Badan Hukum : ......................................................................................................
3. Pekerjaan : ......................................................................................................
4. Alamat : ......................................................................................................
5. Berdasarkan surat Kuasa : No. ..................................................... Tanggal ...........................

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sebenarnya bahwa

1. Hari, Tanggal : ......................................................................................................
2. Status Hak : SHM / SHGB / .............................................................................
: No. ......................... atas nama ....................................................
3. Luas .......................... m 2
4. Penguasaan Tanah : Menguasai secara fisik bidang tanah sejak tahun ........................
5. Penggunaan Tanah saat ini : ......................................................................................................
6. Sengketa/gugatan : Ada / Tidak ada
7. Sita/dibebani sita jaminan : Ada / Tidak ada
8. Peralihan Hak atas tanah : Ada / Tidak ada
(jual-beli, hibah, tukar-menukar)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Malang, ........................... 20 .........

Yang membuat pernyataan

Materai

........................................................

Keterangan : Coret yang tidak perlu.

Sket / Gambar Kasar Bidang Tanah Pemecahan

Malang, ........................... 20 .........

Yang membuat pernyataan

......................................................