Lampiran Keputusan Kepala DPMPPT Nomor : 388/Per.Ka.

DPMPPT/2018

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .............................................................................................................................

Alamat :..............................................................................................................................

No. KTP :..............................................................................................................................

Bahwa saya sebagai pemilik bangunan di atas tanah SHM/Letter C/Model D/E./Surat
2
Kekancingan No. .............................., seluas ............ m yang terletak di padukuhan
................................................., Desa .......................................,Kecamatan .......................................,
Kabupaten Sleman, Yogyakarta. Dengan ini memberi kuasa untuk mengurus permohonan Izin
Penggunaan Pemanfaatan Tanah Non Usaha (IPPT.NU) beserta Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
kepada Saudara:

Nama :..............................................................................................................................

Alamat :..............................................................................................................................

No. KTP :..............................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa adanya paksaan ataupun
tekanan dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sleman, ......................................

Penerima kuasa Pemberi kuasa

Materai
Rp. 6000,00

(..........................................) (........................................)