................................................................... (1)
NPWP
....................................................................(2)
Alamat
....................................................................(3)
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal
Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak
....................................................................(4)
NPWP
....................................................................(5)
Alamat
....................................................................(6)
Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL
...................(10)
Nomor(2)
Nomor(3)
Nomor(4)
Nomor(5)
Nomor(6)
Nomor(7)
Nomor(8)
Nomor(9)
Nomor(10)