LAMPIRAN MODUL PRAKTIKUM

HUKUM ADMINISTRASI NEGARA II

Oleh :

Laboratorium Hukum

LABORATORIUM HUKUM

FAKULTAS HUKUM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2023
 SURAT KUASA KHUSUS
Nomor ___________________(1) tanggal _________________(2)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : _____________________________________________(3)

Alamat : _____________________________________________(4)

Nomor Identitas/KTP : _____________________________________________(5)

Jabatan : _____________________________________________(6)

Nama Wajib Pajak : _____________________________________________(7)

NPWP : _____________________________________________(8)

dengan ini memberikan kuasa khusus kepada:

Nama Lengkap : _____________________________________________(9)

Alamat : ____________________________________________(10)

NPWP : ____________________________________________(11)

Nomor Izin Kuasa Hukum : ____________________________________________(12)

Tanggal lzin Kuasa Hukum : ____________________________________________(13)

untuk bertindak selaku Kuasa Hukum sesuai dengan PMK Nomor

184/PMK.01/2017 dalam mengajukan, menangani, dan mewakili proses Banding/
Gugatan, termasuk menandatangani dokumen yang dibutuhkan dalam proses
Banding ke Pengadilan Pajak atas Pemohon:

Nama Pemohon : _____________________________________________(7)

NPWP : _____________________________________________(8)

Alamat : ____________________________________________(14)

Keputusan yang Dibanding : ____________________________________________(15)

Nomor Sengketa Pajak : ____________________________________________(16)

Bersama ini kami lampirkan fotokopi Kartu Izin Kuasa Hukum dan Keputusan
Ketua Pengadilan Pajak atas nama penerima kuasa.

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(tanda tangan + meterai tempel) (tanda tangan)

__________________(3) _________________(9)
 PETUNJUK PENGISIAN

(1) : diisi dengan nomor penerbitan Surat Kuasa Khusus

(2) : diisi dengan tanggal penerbitan Surat Kuasa Khusus

(3) : diisi dengan nama lengkap Pemberi Kuasa

(4) : diisi dengan alamat tempat tinggal Pemberi Kuasa sesuai KTP / identitas
pengenal lainnya

(5) : diisi dengan nomor KTP / identitas pengenal lainnya

(6) : diisi dengan jabatan Pemberi Kuasa sesuai Akta Notaris atau dokumen
kewenangan lainnya

(7) : diisi dengan nama Pemohon Banding / Penggugat

(8) : diisi dengan NPWP Pemohon Banding / Penggugat

(9) : diisi dengan nama lengkap Penerima Kuasa

(10) : diisi dengan alamat tempat tinggal Penerima Kuasa sesuai KTP / identitas
pengenal lainnya dan Kartu Ijin Kuasa Hukum

(11) : diisi dengan NPWP Penerima Kuasa

(12) : diisi dengan nomor penerbitan Keputusan Ketua Pengadilan Pajak tentang
Ijin Kuasa Hukum atas nama Penerima Kuasa

(13) : diisi dengan tanggal penerbitan Keputusan Ketua Pengadilan Pajak tentang
Ijin Kuasa Hukum atas nama Penerima Kuasa

(14) : diisi dengan alamat tempat tinggal/tempat kedudukan terakhir Pemohon

Banding / Penggugat

(15) : diisi dengan keputusan / surat yang diajukan Banding / Gugatan

(16) : diisi dengan nomor sengketa pajak yang diterbitkan oleh Sekretariat
Pengadilan Pajak
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
……………………………………………………………… (1)

Alamat Kantor :
……………………………………………………………… (2)

No. Telpon Kantor : ………………………………………………………….... (3)

Alamat Rumah : ………………………………………………………………

(4)
No. Telpon Rumah
: ………………………………………………………………
(5)

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sebagai Konsultan

Pajak yang diberikan kuasa oleh Wajib Pajak untuk menjalankan hak
dan memenuhi kewajiban perpajakannya menurut ketentuan
peraturan perundang-undangan perpajakan, sesuai dengan isi Surat
Kuasa Nomor ............Tanggal …………….. sebagaimana terlampir,
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat pernyataan
ini.

Untuk keperluan tersebut diatas bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Surat Izin Praktek Konsultan Pajak Indonesia;

2. Foto Copy Brevet yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal
Pajak;
3. Foto Copy NPWP;
4. Foto Copy Surat Pemberitahuan (SPT) 2 (dua) tahun terakhir.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila

dikemudian hari pemyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut
sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.

Yang Memberi Pernyataan,

Materai
10.000

………………….........……..(6)
 PETUNJUK PENGISIAN

(1) : diisi dengan nama konsultan pajak

(2) : diisi dengan alamat lengkap kantor konsultan pajak

(3) : diisi dengan nomor telepon kantor konsultan pajak

(4) : diisi dengan alamat tempat tinggal konsultan sesuai KTP / identitas
pengenal lainnya

(5) : diisi dengan nomor telepon kunsultan pajak

(6) : diisi dengan tanda tangan konsultan pajak

 PERMOHONAN KEBERATAN
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR : 9/PMK.03/2013
TENTANG : TATA CARA PENGAJUAN DAN
PENYELESAIAN KEBERATAN

FORMAT SURAT KEBERATAN:

Nomor : ............................... (1) ..............................(2)

Lampiran : ............................... (3)
Hal : Pengajuan Keberatan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP ............................... (4)
......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................. (5)
NPWP : .................................................. (6)
Jabatan : .................................................. (7)
Alamat : .................................................. (8)
Nomor Telepon : .................................................. (9)
Bertindak selaku : Wajib Pajak
Wakil Kuasa
dari Wajib Pajak
Nama : ................................. (10)
NPWP : ................................. (11)
Alamat : ................................. (12)

bersama ini mengajukan keberatan atas surat ketetapan pajak (skp)/pemotongan atau
pemungutan oleh pihak ketiga*):
Jenis surat : .................................................. (13)
Nomor dan tanggal : .................................................. (14)
Jenis Pajak : .................................................. (15)
Masa/Tahun Pajak : .................................................. (16)

Alasan pengajuan keberatan (17):

1. Sengketa .....................................................................................................................
Alasan keberatan dan jumlah menurut Wajib Pajak.....................................................
2. Sengketa......................................................................................................................
Alasan keberatan dan jumlah menurut Wajib Pajak.....................................................
3. .............................................................................................................................(dst)
Berdasarkan hal tersebut di atas maka:

a. Jumlah pajak yang terutang menurut surat ketetapan pajak/pemotongan atau

pemungutan*) sebesar:
............................................................................................................................(18)
b. Jumlah pajak yang terutang menurut perhitungan Wajib Pajak sebesar:
............................................................................................................................(19)
c. Jumlah pajak yang terutang yang disetujui dalam pembahasan akhir hasil
 pemeriksaan sebesar:
..........................................................................................................................(20)
d. Jumlah yang telah dilunasi sebesar ........................... (21) tanggal ............................
(22) pada bank/pos persepsi ............................. (23) dengan NTPN .............................
(24)

Lampiran: (25)

No. Jenis Dokumen set/lembar

Demikian surat keberatan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa**)

……............................. (26)

Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai
2. *) Diisi salah satu yang sesuai.
3. **) Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat pengajuan keberatan ditandatangani oleh
kuasa harus dilampiri Surat Kuasa Khusus.
 PETUNJUK PENGISIAN SURAT KEBERATAN

Nomor (1) : Diisi dengan nomor Surat Keberatan sesuai dengan administrasi Wajib
Pajak.
Nomor (2) : Diisi dengan nama kota dan tanggal Surat Keberatan dibuat.
Nomor (3) : Diisi dengan jumlah lampiran yang disertakan dalam Surat Keberatan.
Nomor (4) : Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib
Pajak terdaftar.
Nomor (5) : Diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil/kuasa yang menandatangani
Surat Keberatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan di
bidang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan.
Nomor (6) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak/wakil/kuasa yang
menandatangani surat keberatan.
Nomor (7) : Diisi dengan jabatan wakil/kuasa yang menandatangani Surat
Keberatan dan dalam hal keberatan diajukan oleh Wajib Pajak Orang
Pribadi Nomor (7) ini tidak perlu diisi.
Nomor (8) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak/wakil/kuasa yang menandatangi
Surat Keberatan.
Nomor (9) : Diisi dengan nomor telepon Wajib Pajak/wakil/kuasa yang
menandatangani Surat Keberatan.
Nomor (10) :Diisi dengan nama Wajib Pajak apabila yang menandatangani Surat
Keberatan adalah wakil/kuasa dari Wajib Pajak dan dalam hal Surat
Keberatan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi Nomor (10) ini
tidak perlu diisi.
Nomor (11) :Diisi dengan NPWP Wajib Pajak apabila yang menandatangani Surat
Keberatan adalah wakil/kuasa dari Wajib Pajak dan dalam hal Surat
Keberatan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi Nomor (11) ini
tidak perlu diisi.
Nomor (12) :Diisi dengan alamat Wajib Pajak apabila yang menandatangani Surat
Keberatan adalah wakil/kuasa dari Wajib Pajak dan dalam hal Surat
Keberatan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi Nomor (12) ini
tidak perlu diisi.
Nomor (13) :Diisi dengan jenis surat ketetapan pajak atau jenis bukti potong yang
diajukan keberatan.
Nomor (14) :Diisi dengan nomor dan tanggal surat ketetapan pajak atau bukti
potong yang diajukan keberatan.
Nomor (15) :Diisi jenis pajak.
Nomor (16) :Diisi Masa Pajak atau Tahun Pajak.
Nomor (17) :Diisi dengan jelas alasan keberatan untuk masing-masing koreksi
yang diajukan keberatan.
Nomor (18) :Diisi dengan jumlah pajak yang terutang menurut surat ketetapan
pajak.
Nomor (19) :Diisi dengan jumlah pajak yang terutang menurut perhitungan Wajib
Pajak pada saat pengajuan keberatan.
Nomor (20) :Diisi dengan jumlah pajak yang terutang menurut perhitungan Wajib
Pajak yang disetujui pada waktu pembahasan akhir pemeriksaan.
Nomor (21) :Diisi dengan jumlah pelunasan ketetapan pajak oleh Wajib Pajak dan
dalam hal dibayar lebih dari 1 (satu) kali dicantumkan masing-masing
jumlah pelunasan.
Nomor (22) :Diisi dengan tanggal pelunasan ketetapan pajak oleh Wajib Pajak dan
dalam hal dibayar lebih dari 1 (satu) kali dicantumkan masing-masing
tanggal pelunasan.
Nomor (23) :Diisi dengan nama bank tempat pelunasan ketetapan pajak oleh Wajib
Pajak dan dalam hal dibayar lebih dari 1 (satu) kali dicantumkan
masing-masing tempat pelunasan.
Nomor (24) :Diisi dengan Nomor Transaksi Penerimaan Negara (NTPN) sesuai
 dalam SSP pelunasan ketetapan pajak oleh Wajib Pajak dan dalam hal
dibayar lebih dari 1 (satu) kali dicantumkan masing-masing NTPN.
Nomor (25) :Diisi dengan jenis dokumen dan jumlah lembar masing-masing jenis
dokumen.
Nomor (26) :Diisi dengan tanda tangan dan nama Wajib Pajak/wakil/kuasa.

Salinan sesuai dengan aslinya MENTERI KEUANGAN REPUBLIK

KEPALA BIRO UMUM INDONESIA
u.b.
KEPALA BAGIAN T.U. KEMENTERIAN

ttd. ttd.

GIARTO
NIP 195904201984021001 AGUS D.W. MARTOWARDOJO
 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN BANDING DAN GUGATAN

1. Identitas Pemohon
a. Nama Pemohon :
b. NPWP :
c. Alamat sesuai NPWP :
d. Alamat Korespondensi :
e. Telepon :
f. Faksimili :
g. Surat Elektronik (E-mail) :
h. Penanggung Jawab (Contact Person):
2. Jenis Permohonan :
Banding Gugatan
3. Jenis Sengketa/Jenis Pajak :
4. Surat Keputusan yang
dibanding/digugat :

a. Nomor :
b. Tanggal :
5. Tahun Pajak :
6. Masa Pajak : -
7. Surat Ketetapan Pajak :
a. Nomor :
b. Tanggal :
8. Dokumen-dokumen Pendukung : KEP/SPKTNP
Surat Keberatan
SKP/SPTNP/SP/SPPBK
Bukti Bayar/SSP/SSPCP
Surat Kuasa
Akta Perusahaan Bermeterai
Pakta Integritas

Surabaya,.....................2023

(Agung Satryo Wibowo)