PENGUMUMAN PEMBERLAKUAN FORMAT BARU

PERMOHONAN PENGEMBALIAN PNBP

DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM

Sehubungan dengan ditetapkannya Peraturan Menteri Keuangan (PMK) Nomor

188/PMK.05/2021 tentang Tata Cara Pembayaran atas Pengembalian Penerimaan Negara
serta PMK Nomor 206/PMK.05/2021 tentang Petunjuk Teknis Pengajuan dan Penyelesaian
Keberatan, Keringanan, dan Pengembalian Penerimaan Negara Bukan Pajak. Dengan ini
diinformasikan sejak Januari 2022 berlaku format baru Permohonan Pengembalian PNBP
dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan Pengembalian PNBP ditujukan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal

Administrasi Hukum Umum. (format surat terlampir)
2. Kelengkapan dokumen yang wajib dilampirkan, antara lain:
a. Salinan Identitas Wajib Bayar/Kuasa (KTP);
b. Bukti Pembayaran;
c. Salinan NPWP;
d. Salinan dokumen kepemilikan rekening (halaman depan buku tabungan);
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang menyatakan tidak memiliki kewajiban
PNBP yang sejenis secara berulang dan tidak memiliki tunggakan kepada Negara
ditandatangani di atas meterai (format terlampir);
f. Meterai 10.000 (1 lembar dilampirkan).

Demikian disampaikan, harap menjadi perhatian. Terima kasih.

Sekretaris Direktorat Jenderal

Administrasi Hukum Umum

M. Aliamsyah
 a. Contoh Format Surat Permohonan Pengembalian PNBP

KOP SURAT PEMOHON

Nomor : ......................... (1) Tanggal ......................... (2)

Lampiran : ......................... (3)
Hal : Permohonan Pengembalian PNBP

Yth. ......................... (4)

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : ......................... (5)
NPWP : ......................... (6)
Jabatan : ......................... (7)
Alamat : ......................... (8)
No. Telp / HP : ......................... (9)

Bertindak selaku Wajib Bayar

(*) Kuasa dari Wajib Bayar
Nama : ......................... (10)
NPWP : ......................... (11)
Alamat : ......................... (12)
Berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai Petunjuk Teknis Pengajuan dan
Penyelesaian Keberatan, Keringanan, dan Pengembalian PNBP, kami mengajukan permohonan
pengembalian PNBP atas layanan .........................(13) sebesar ......................... (14) dengan alasan
......................... (15).

Sebagai kelengkapan permohonan, terlampir bersama ini disampaikan dokumen sebagai berikut :

No. Jenis Dokumen

1. Salinan Identitas Wajib Bayar/Kuasa (KTP)
2. Bukti Pembayaran
3. Salinan NPWP
4. Salinan dokumen kepemilikan rekening (halaman depan buku tabungan)
5. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak yang menyatakan tidak memiliki kewajiban
PNBP yang sejenis secara berulang dan tidak memiliki tunggakan kepada Negara
6. Meterai 10.000

Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan

Pemohon / Kuasa

......................... (16)

Keterangan: (*) diisi salah satu yang sesuai

Catatan:
*Permohonan diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia, dan ditandatangani oleh Wajib Bayar
atau pihak yang dikuasakan.
Petunjuk Pengisian Surat Permohonan Pengembalian PNBP
No. Uraian Isian
(1) Diisi nomor surat Permohonan Pengembalian PNBP sesuai dengan administrasi Wajib Bayar.
(2) Diisi nama kota dan tanggal Surat Permohonan Pengembalian PNBP dibuat.
(3) Diisi jumlah lampiran yang disertakan dalam Surat Permohonan Pengembalian PNBP.
(4) Diisi dengan nama jabatan dan alamat kantor Instansi Pengelola PNBP/Mitra Instansi Pengelola
PNBP yang mengeluarkan Surat Ketetapan PNBP:

Sekretaris Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum

Kementerian Hukum dan HAM RI
c.q. Kepala Bagian Keuangan
Jl. HR. Rasuna Said, Kav. 6-7
Kuningan, Jakarta Selatan
(5) Diisi nama Wajib Bayar/Kuasa yang menandatangani Surat Permohonan Pengembalian PNBP.
(6) Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Bayar/Kuasa yang menandatangani Surat Permohonan
Pengembalian PNBP.
(7) Diisi jabatan Wajib Bayar/Kuasa yang menandatangani Surat Permohonan Pengembalian PNBP
dan dalam hal permohonan oleh Wajib Bayar Orang Pribadi Nomor (7) ini tidak perlu diisi.
(8) Diisi alamat Wajib Bayar/Kuasa yang menandatangani Surat Permohonan Pengembalian PNBP.
(9) Diisi nomor telepon Wajib Bayar/Kuasa yang menandatangani Surat Permohonan
Pengembalian PNBP.
(10) Diisi nama Wajib Bayar apabila yang menandatangani Surat Permohonan Pengembalian PNBP
adalah Kuasa dari Wajib Bayar dan dalam hal Surat Permohonan Pengembalian PNBP diajukan
oleh Wajib Bayar Orang Pribadi Nomor (10) ini tidak perlu diisi.
(11) Diisi NPWP Wajib Bayar apabila yang menandatangani Surat Permohonan Pengembalian PNBP
adalah Kuasa dari Wajib Bayar dan dalam hal Surat Permohonan Pengembalian PNBP diajukan
oleh Wajib Bayar Orang Pribadi Nomor (11) ini tidak perlu diisi.
(12) Diisi alamat Wajib Bayar apabila yang menandatangani Surat Permohonan Keringanan PNBP
adalah Kuasa dari Wajib Bayar dan dalam hal Surat Permohonan Pengembalian PNBP diajukan
oleh Wajib Bayar Orang Pribadi Nomor (12) ini tidak perlu diisi.
(13) Diisi jenis PNBP yang diajukan pengembalian (nama layanan dan kode billing/voucher)
(14) Diisi jumlah perhitungan menurut permohonan Wajib Bayar
(15) Diisi alasan dan penjelasan permintaan pengembalian PNBP
(16) Diisi tanda tangan dan nama jelas Wajib Bayar/Kuasa.
 b. Contoh Format Surat Kuasa
(Jika Nama di Voucher Berbeda dengan Nama di Surat Permohonan Pengembalian PNBP)

SURAT KUASA PERMOHONAN PENGEMBALIAN PNBP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ......................... (1)
Alamat : ......................... (2)
Jabatan : ......................... (3)
Nama Wajib Bayar : ......................... (4)
Alamat : ......................... (5)
NPWN : ......................... (6)
No. Telp / HP : ......................... (7)

Dengan ini memberikan kuasa khusus kepada:

Nama Lengkap : ......................... (8)
Alamat : ......................... (9)
NPWP : ......................... (10)
No. Telp / HP : ......................... (11)

Untuk melakukan hak dan/atau memenuhi kewajiban berupa ......................... (12).

Bersama ini kami lampirkan ......................... (13).

Demikian surat kuasa khusus ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

Ttd Meterai Ttd

......................... (14) ......................... (15)

(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Petunjuk Pengisian Surat Kuasa Permohonan Pengembalian PNBP
No. Uraian Isian
(1) Diisi nama pemberi kuasa
(2) Diisi alamat pemberi kuasa
(3) Diisi jabatan pemberi kuasa
(4) Diisi nama Wajib Bayar dalam hal Wajib Bayar berbentuk badan usaha (nama pemberi kuasa
berbeda dengan nama Wajib Bayar)
(5) Diisi alamat Wajib Bayar dalam hal Wajib Bayar berbentuk badan usaha (nama pemberi kuasa
berbeda dengan nama Wajib Bayar)
(6) Diisi NPWP Wajib Bayar yang memberi kuasa.
(7) Diisi nomor telepon Wajib Bayar yang memberi kuasa.
(8) Diisi nama Kuasa dari Wajib Bayar.
(9) Diisi alamat Kuasa dari Wajib Bayar.
(10) Diisi NPWP Kuasa dari Wajib Bayar.
(11) Diisi nomor telepon Kuasa dari Wajib Bayar.
(12) Diisi uraian kegiatan/ tindakan yang dikuasakan Wajib Bayar kepada penerima kuasa.
(13) Diisi lampiran dokumen pendukung surat kuasa
(14) Diisi tanda tangan dan nama jelas penerima kuasa.
(15) Diisi tanda tangan dan nama jelas pemberi kuasa.
 Format SPJTM

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas permohonan pengembalian PNBP yang kami ajukan
kepada Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum sebesar Rp… (terbilang) yang
dilakukan oleh ….(Nama Notaris/Pemohon)…
2. Tidak memiliki kewajiban PNBP yang sejenis secara berulang, dan tidak memiliki
tunggakan kepada negara.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
pengembalian atas Penerimaan Negara tersebut, sebagian atau seluruhnya, kami
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kembali kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
4. Segala akibat yang timbul dari pembayaran pengembalian atas Penerimaan Negara ini
menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kota, (tgl bulan tahun)

Meterai 10.000

NAMA PEMOHON