<KOP SURAT PIHAK YANG BERHAK>

Nomor : ……(1)…… ……….(2)……..

Hal : Permohonan Pengembalian Pembayaran …..(3)……
Lampiran : ……(4)……

Yth. Direktur Penghimpunan Dana

Badan Pengelola Dana Perkebunan Kelapa Sawit
di Jakarta

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……(5)……
Jabatan : ……(6)……
Perusahaan : ……(7)……
Alamat Perusahaan : ……(8)……
Dengan ini mengajukan permohonan pengembalian pembayaran pungutan
dikarenakan ……(9)…… sejumlah ……(10)…… dengan rincian sebagai berikut
……(11)……
Adapun pengembalian pembayaran pungutan tersebut agar dikirimkan ke rekening:
Nomor Rekening : ……(12)……
Nama Bank : ……(13)……
Atas Nama : ……(14)……

Sebagai persyaratan pengajuan permohonan pengembalian pembayaran pungutan

dimaksud, dengan ini dilampirkan:
1. Salinan PPBE Nomor ……(15)…… tanggal ……(16)……
2. Salinan SPB Nomor ...……(17)…… tanggal ……(18)……
3. Salinan LS Nomor…. ……(19)…… tanggal ……(20)……
4. Salinan PEB Nomor ... …(21)…… tanggal ……(22)……
5. Salinan NPE Nomor. ……(23)…… tanggal ……(24)……
6. Bukti setoran pungutan ke Bank ……(25)…… tanggal ……(26)……
7. Surat keterangan dari bank bahwa rekening penerima pengembalian masih aktif
Nomor ……(27)…… tanggal ……(28)……
8. Surat pernyataan bahwa pembayaran pungutan yang diminta pengembaliannya
belum pernah diberikan pengembalian ……(29)…… tanggal ……(30)……
9. Dokumen pendukung lainnya……(31)……

Demikian disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima

kasih.

Hormat kami,

Materai Rp6000

(…..…(32)…..…)
 PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN PEMBAYARAN PUNGUTAN

Angka 1 : Diisi nomor surat pemohon

Angka 2 : Diisi tanggal, bulan dan tahun surat permohonan
Angka 3 : Diisi nama perusahaan pemohon
Angka 4 : Diisi jumlah lampiran
Angka 5 : Diisi nama lengkap Pihak Yang Berhak selaku pemohon yang
mengajukan permohonan
Angka 6 : Diisi jabatan pimpinan perusahaan selaku pemohon yang memiliki
kewenangan
Angka 7 : Diisi nama perusahaan pemohon
Angka 8 : Diisi alamat perusahaan
Angka 9 : Diisi alasan pengajuan pengembalian pembayaran pungutan
Angka 10 : Diisi nominal pengajuan pengembalian pembayaran pungutan
Angka 11 : Diisi apabila terdapat rincian atas pengajuan pengembalian
pembayaran pungutan
Angka 12 : Diisi nomor rekening Ppihak Yang Berhak selaku pemohon
Angka 13 : Diisi nama bank tempat rekening.
Angka 14 : Diisi nama perusahaan pemilik rekening
Angka 15 : Diisi nomor PPBE
Angka 16 : Diisi tanggal PPBE
Angka 17 : Diisi nomor SPB
Angka 18 : Diisi tanggal SPB
Angka 19 : Diisi nomor LS
Angka 20 : Diisi tanggal LS
Angka 21 : Diisi nomor PEB
Angka 22 : Diisi tanggal PEB
Angka 23 : Diisi nomor NPE
Angka 24 : Diisi tanggal NPE
Angka 25 : Diisi nama bank pengumpul pungutan
Angka 26 : Diisi tanggal setor pungutan
Angka 27 : Diisi nomor surat keterangan bank yang menyatakan bahwa
rekening penerima pengembalian masih aktif
Angka 28 : Diisi tanggal surat keterangan dari bank yang menyatakan bahwa
rekening penerima pengembalian masih aktif
Angka 29 : Diisi nomor surat pernyataan yang menyatakan pembayaran
pungutan yang diminta pengembaliannya belum pernah diberikan
pengembalian
Angka 30 : Diisi tanggal surat pernyataan yang menyatakan pembayaran
pungutan yang diminta pengembaliannya belum pernah diberikan
pengembalian
Angka 31 : Diisi apabila terdapat dokumen-dokumen lain yang dilampirkan
sebagai dokumen pendukung
Angka 32 : Diisi nama lengkap dan tanda tangan Pihak Yang Berhak selaku
pemohon