HAL : Permohonan Pengembalian Biaya Pendidikan

Lampiran : Lembar

Kepada
Yth. Pembantu Rektor II
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ................................................................................................................................
NIM : ................................................................................................................................
Fakultas : ................................................................................................................................
Prodi : ................................................................................................................................
Semester : ................................................................................................................................
No. Rekening : ................................................................................................................................
No. HP/telp : ..............................................................................................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan penarikan kembali biaya pendidikan (UKT) pada
semester ................................. yang telah saya bayarkan sejumlah :

Jumlah : Rp. ........................................

( )

karena saya penerima Dana Bantuan BIDIKMISI Angkatan.................................

Bersama ini saya lampirkan fotocopy bukti pembayaran tersebut diatas.

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Surakarta,

Mengetahui,
Kabag Kesejahteraan Mahasiswa Pemohon

Drs. Joko Sugiyatno ____________________

NIP. 19610304 198903 1001 NIM.