DINAS KESEHATAN
P U SKE SMA S SA R OLA NGUN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
NAMA : Mustofa BB 50 Kg
UMUR : 31 Th TB 155 Cm
PEKERJAAN : BUMN TD 120/80 Mm/Hg
ALAMAT : Kel AURGADING Kec. Sarolangun Gol Darah -
Kab. Sarolangun.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
BB = Berat Badan
TB = Tinggi Badan
TD = Tekanan Darah
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
. Adam Syahdira
NIP :19770316 2007011013
Keterangan :
BB = Berat Badan
TB = Tinggi Badan
TD = Tekanan Darah
Kab. Sarolangun.
dr.Adam Syahdira
NIP : 19770316 200701 1 003
Sarolangun, 30 Agustus
2016
Dokter Pemeriksa
dr.Adam Syahdira
NIP : 19770316 200701 1 003
Pada............................
..............................................................................................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sarolangun
Kepada
Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Sarolangun.
Di-
Sarolangun.
Kepada Yth
Sdr Kepala Sekolah Dasar / Sederajat
Wilayah Kerja Puskesmas Sarolangun.
Di-
Tempat.
Bersama ini kami sampaikan jadwal kegiatan BIAS ( Bulan Imunisasi Anak
Sekolah )Putaran kedua untuk anak kelas I ( Satu ), II ( Dua ), SD/ sederajat dalam wilayah kerja
Puskesmas Saolangun tahun 2015,sebagai mana terlampir.
Demikian di sampaikan,mohon kiranya pihak terkait membantu pelksanaan
kegiataan tersebut, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
MEMERINTAHKAN
DIKELUARKAN : Di Sarolangun
PADA TANGGAL : Desember 2015
Untuk :
1. Melaksanakan Tugas sebagai Peserta Rapat Berkala
2. Pada tanggal, 23 Desember 2015 di Aula Dinas Kesehatan
Kab. Sarolangun.
3. Surat perintah tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab dan penerima tugas segera
menyampaikan laporan paling lambat 7 hari kerja setelah
tugas dilaksanakan.
Dikeluarkan di : Sarolangun
Pada tanggal : Desember
2015
Kepala Puskesmas
Sarolangun
SU R AT KETER A N GAN
NOMOR : 853 / /PKM-SRL/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Mustofa
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : BUMN
Alamat : Kel. Aurgading Kab. Sarolangun Jambi
Dr.Adam Syadira
NIP.19770316200701 1013
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa berdasarkan pemeriksaan kami
Tanggal...........................................
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Mengetahui
Sarolangun ........................2015
Kepala Puskesmas Sarolangun Bidan Pemeriksa
.................................................... ..........................
.......................
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PU S KES MA S S A R OLA NGUN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Di
Sarolangun
Kepala Puskesmas
Sarolangun
2.
UPI AKHYANI, S.Kep. Bendahara ANY TURYANI,Amd.RM
19820521 201101 2 BOK 19871212 200903 2
003 003
Sarolangun, 18
Januari 2016
Kepala Puskesmas
Sarolangun
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa :
dr.Adam Syahdira
NIP : 19770316 200701 1 003
FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143 / MENKES / PER / VII / 77
TANGGAL : 1 JULI 1977
Hasil pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK (Peraturan Penguji
Kesehatan ) Nomor : 143 / MENKES / PER / VII / 77 Tanggal 1 Juli 1977
dr.Irwan Miswar
NIP : 19700416 200003.1.003
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PU S KES MA S S A R OLA NGUN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Pemohon
EMILDA SIHOMBING
NIP.19760503 200604 2 013
Kepada Yth,
Bapak Kepala DPPKAD Kab. Sarolangun
Cq. Kepala Bidang Aset Daerah
Di
Sarolangun
Kepala Puskesmas
Sarolangun
drg. Hj. SRI SANTI
NORA
NIP : 19620610
200604 2 003
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
P E M E R I N TA H K A B U PAT E N S A R O L A N G U N
D I N A S K E S E H ATA N
PUSKESMAS SAROLANGUN
Jl n . A m al No . 0 9 Te l p . (0 7 4 5 ) 9 1 7 2 8
NOTA BON
Tanggal :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : SRI WININGSIH. AMKL.
NIP : 19830709 200903 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II.D
Jabatan : Staf Puskesmas Sarolangun
Untuk :
1. Melaksanakan Tugas sebagai Peserta Pertemuan Orientasi
Pengelolaan
Limbah Medis Fasyankes.
2. Pada tanggal 26 s.d 29 Oktober 2015
3. Bertempat di Royal Garden Hotel Jambi, Paal X Jambi
Jl. Marsda Surya Dharma No. 99 Kenali Asam Jambi.
4. Surat Perintah Tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan
penuh
tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan
laporan paling
lambat 7 hari kerja setelah tugas dilaksanakan.
Ditetapkan di ;
Sarolangun
Pada tanggal : 24
Oktober 2015
Kepala Puskesmas
Sarolangun
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800 / /PKM-SRL/2015
1. ...........................................
2. ...........................................
3. ...........................................
4. ...........................................
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas, benar- benar sudah
melaksanakan
Kegiatan Penjaringan Siswa Kelas I SMP/
SMA ...................................................
Di wilayah kerja Puskesmas Sarolan gun.
Mengetahui
Kepala Sekolah.......................... Sarolangun, 10
September 2015
Kepala Puskesmas
Sarolangun
S UR AT KETER AN GA N KEMATI A N
NOMOR : 853 / /PKM-SRL/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : SUHAIBAH
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Rt. 020 Kel. Aur Gading Kec. Sarolangun
Kabupaten Sarolangun.
Nama tersebut diatas saat ini benar-benar Telah Meninggal Dunia pada Tanggal
24Agustus 2015, datang ke Puskesmas sudah dalam keadaan Meninggal Dunia ( Death
On Arrival ).
Dengan Hormat,
Bersama ini saya sampaikan bahwa Nama Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Yang tersebut dibawah ini benar adanya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
Tingkat sedang maupun berat dalam 1 ( satu ) Tahun Terakhir sebagai berikut :
MEMERINTAHKAN ;
Kepada :
1. Nama : drg. Hj. SRI SANTI NORA
NIP : 19620610 200604 2 003
Pangkat /Gol : Penata Tk. I / III.D
Jabatan : Kepala Puskesmas Sarolangun
2. Nama : AKHMAD MUSLIM
NIP : 19780912 200604 1 012
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.A
Jabatan : Kasubbag TU
3. Nama : dr. WIRZA HANUM
NIP ; 19770903 200604 2 009
Pangkat/Gol : Penata TK. I / III.D
Jabatan ; Dokter Umum
4 Nama ; Hj. DEWIN
NIP : 19731112 199603 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III.B
Jabatan : Staf
5.Nama : HAYATULISNA
NIP : 19801004 200604 2 027
Pangkat/Gol ; Penata Muda / III.A
Jabatan ; Staf
6.Nama : JAKA AFRIRA DAVINCI
NIP : 19890401 201504 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.A
Jabatan ; Staf
7.Nama : DWI ROSNA
NIP : 19860901 200903 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II.D
Jabatan : Staf
Untuk :
1. Mengikuti Pertemuan Pengukuran Kesehatan Jasmani di Dinas Kesehatan Kab.
Sarolangun.
2. Pada Tanggal : 19 September 2015.
3. Surat Perintah Tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
dsn penerima tugas segera menyampaikan laporan paling lambat 7 hari kerja setelah
tugas dilaksanakan.
Kepada instansi terkait , dimohon bantuan demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut.
Ditetapkan di : Sarolangun
Pada Tanggal ; September 2015 M
Zulqaidah 1436 H
Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
di
Sarolangun
Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Di.
Sarolangun
Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Di.
Sarolangun
AKHMAD MUSLIM
NIP : 19780912 200604 1 012
Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sarolangun
Di.
Tempat
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 812/ /PKM-SRL/2014
Akhmad Muslim.SKM
NIP :197809122006041012
Sarolangun, 2015
Nomor : 443.12/ / PKM-SRL/2015.
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Pengantar Klaim Non Kapitasi
Kepada Yth:
Sdr, Kepala BPJS Cabang Bungo
Di.
Tempat
Dengan Hormat,
JUMLAH TOTAL
1 Persalinan
2 Pra Rujukan
3 ANC
4 PNC
5 Rawat Inap
6 KB
7 Deteksi Dini Kanker
Servik ( IVA )
SURAT KUASA
Pekerjaan : PNS
Pekerjaan : PNS
Demikian surat kuasa ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.
NO
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PU S KES MA S S A R OLAN GUN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Kepada Yth :
Bapak Kepala BKP2D Kabupaten
Sarolangun
di-
Sarolangun
Dengan Hormat,
Bersama ini saya sampaikan bahwa Nama Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Yang tersebut dibawah ini benar adanya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
Tingkat sedang maupun berat dalam 1 ( satu ) Tahun Terakhir, dengan daftar
nama terlampir.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
Kasih.
.
D A F TA R TA N D A T ER I M A UA N G P E M E R I K S A A N H A J I
TA H U N 2 0 1 5
Kepala Puskesmas
Sarolangun
Kepada Yth:
Bapak Bupati sarolangun
C/Q Bapak kepala BKP2D
Di.
Sarolangun
TMT MASA
NO NAMA/NIP GOL
CAPEG PN KERJA
I SATYA LENCANA KARYA
SATYA 10 TAHUN
1. Hj.Mediana Zaswita,SE 1-3-1993 1-3-1995 19 Tahun III.C
NIP.19740506.199303.2.002
2. Yasri Achmad,SKM 1-2-1995 1-2-1997 17 Tahun III.A
NIP.19691211.199502.1.001
dr.Muhammad Rusli
NIP. 19750501.200604.1.014
SURAT KETERANGAN
Nomor : 853/ /PKM-SRL/2016
Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Di-
Sarolangun
Bersama ini kami Laporkan kepada bapak pada hari Minggu tanggal 14 Februari
2016 sekira Pukul 18.30 WIB.Di Puskesmas Sarolangun telah terjadi bencana
alam angin kencang yang mengakibat Pohon tumbang menimpa sebagian
gedung Gudang Obat Puskesmas Sarolangun sehingga gedung tersebut
mengalami kerusakan pada sebagian Atap nya,Gedung Gudang Obat tersebut
berkontruksi dinding permanen,beratap seng ,lantai beton,sementara kerugian
belum dapat di taksir,untuk sementara obat-obatan didalamnya dalam keadaan
Masih baik.Di kwatirkan obat-obat didalamnya Menjadi rusak.Besar harapan
kami Bapak dapat memberi Solusi yang baik untuk Puskesmas Sarolangun.
Demikian laporan yang kami buat atas perhatian Bapak diucapakan terima kasih.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Diketahui
Kepala Sekolah
TENTANG
DITETAPKAN DI ; SAROLANGUN
PADA TANGGAL ; 09 JANUARI 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa berdasarkan pemeriksaan kami
Tanggal...........................................
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Mengetahui
Sarolangun ........................2015
Kepala Puskesmas Sarolangun Bidan Pemeriksa
.................................................... ..........................
.......................
NIP. NIP.
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Sarolangun
di-
Sarolangun
Dengan ini memohon kepada bapak kepala Dinas Kesehatan Sarolangun untuk Pembuatan Surat
izin tempat praktek Dokter.
Demikian lah surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan kemurahan bapak saya ucapkan
terima kasih.
M nj
Hormat Saya
Dr. Bismar
PANITIA DAHRI ISKANDAR CUP
DESA LADANG PANJANG
Jl. Sarolangun Jambi Km 7.
KEC.SAROLANGUN
Kepada Yth:
Bapak / Ibu / Sdr/Sdri
di-
Tempat
Bersama dengan surat ini kami doakan Semoga Bapak/Ibu selalu Dalam
Lindungan Allah SWT.Dengan ini kami bermaksud mengundang bapak/ibu
dalam acara pembentukan Panitia Turnamen Sepak Bola DAHRI ISKANDAR
CUP 2014 Yang insyaallah Akan dilaksanakan Pada:
Hari/Tanggal :
Muklis.
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / /2015
Yang bertanda tangan dibawah ini,drg.Sri Santi Nora
Kepala Puskesmas Sarolangun dengan ini menerangkan bahwa :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kegiatan Senam telah dilaksanakan dengan jumlah 30 orang peserta diambil dari
Demikianlah Laporan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / /2014
Yang bertanda tangan dibawah ini,drg.Sri Santi Nora Kepala Puskesmas Sarolangun
dengan ini menerangkan bahwa :
NAMA : MAHDALIA
NIM : 0910096120717
Program Study : PROMKES
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Bersama ini kami sampaikan jadwal kegiatan Pelayanan Kesehatan Anak Pra
Sebagaiman terlampir.
Akhamd Muslim.SKM
Nip. 19780912.200604.1.012