PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKARANGAN
JL. Syekh Salman Al Farisi Kec. Bakarangan Kab. Tapin 71152

No. : /PKM-BKR/SR/2015
Lampiran : -
Perihal : Rujukan Pasien BPJS, Umum, Subsidi

Kepada Yth.
RSUD Datu Sanggul

di
Rantau

Dengan hormat,

Dengan ini kami kirim seorang penderita / OS :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. Kartu Jaskesmas :
No. KTP/ Kartu keluarga :
No. Askes / BPJS :

Dengan hasil pemeriksaan sementara :

................................................................

Mohon pengelolaan lebih lanjut.

Atas bantuan teman sejawat kami ucapkan terima kasih.

Bakarangan,
Yang mengirim,
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKARANGAN
JL. Syekh Salman Al Farisi Kec. Bakarangan Kab. Tapin 71152

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. : / PKM-BKR/SKD/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa pada Puskesmas Bakarangan
Kecamatan Bakarangan sesuai dengan sumpah yang diucapkan pada waktu menerima jabatan
dengan ini menerangkan telah melakukan pemeriksaan atas :

Nama : dr. GALUH NIA KHAIRANI

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 18 Oktober 1974

Alamat : Jl. Kesehatan No.75, Kel. Rantau Kanan, Kec. Tapin Utara,
Kab. Tapin, Kal Sel.
.
Jenis Kelamin : Perempuan

Sewaktu diperiksa adalah : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk keperluan melengkapi : Persyaratan Mengikuti Kuliah Pasca Sarjana Prodi Magister
Rumah Sakit di Universitas Gadjah Mada Tahun 2015.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
oleh yang bersangkutan.

CATATAN KHUSUS :

- Berat badan : 64 Kg
- Tinggi badan : 168 cm
- Gol darah : ( O )
- Tek.darah : 130 / 90 MmHg
( berlaku selama 3 bulan sejak dikeluarkan )

Bakarangan, 22 Juni 2015

Dokter Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKARANGAN
JL. Syekh Salman Al Farisi Kec. Bakarangan Kab. Tapin 71152

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. : / PKM-BKR/SKD/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa pada Puskesmas Bakarangan
Kecamatan Bakarangan sesuai dengan sumpah yang diucapkan pada waktu menerima jabatan
dengan ini menerangkan telah melakukan pemeriksaan atas :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :
.
Jenis Kelamin :

Sewaktu diperiksa adalah : a. SEHAT / TIDAK SEHAT

b. BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA

Untuk Keperluan melengkapi :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
oleh yang bersangkutan.

CATATAN KHUSUS :

- Berat badan : Kg
- Tinggi badan : Cm
- Gol darah :( )
- Tek.darah : MmHg
( berlaku selama 3 bulan sejak dikeluarkan )
Bakarangan,
Dokter Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKARANGAN
JL. Syekh Salman Al Farisi Kec. Bakarangan Kab. Tapin 71152

SURAT KETERANGAN IZIN ATASAN

No. ; /PKM-BKR/ SK/ 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N am a : H.M.JONI SAFTARIADI,S.Sos
NIP : 19621215 198408 1 004
Pangkat /Gol Ruang: Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Bakarangan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama ; MUHAMMAD NOURDIN
NIP : 19691212 199203 1 010
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda /III.A

Dengan ini memberikan izin untuk melaksanakan Ibadah Omroh Tahun 1432 H
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh yang bersangkutan.

Bakarangan, 21 Februari 2011

Plt. Kepala Puskesmas Bakarangan

H.M.JONI SAFTARIADI,S.Sos
NIP.19621215 198408 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKARANGAN
JL. Syekh Salman Al Farisi Kec. Bakarangan Kab. Tapin 71152

VISUM ET REPERTUM
NO. : / V/ VISUM/2015

Pro Justitia,

Pada hari Senin Tanggal Dua puluh sembilan juni dua ribu lima belas jam 10 wita yang
bertanda tangan dibawah ini : dr Randi Aldata NIP. 19880325 201402 1 002 adalah dokter pada
Puskesmas Bakarangan Kecamatan Bakarangan Kabupaten Tapin . Atas Permintaan tertulis dari
: Kepala Kepolisian Sektor Bakarangan IPTU Sony F.L.Gaol,SE NRP 80090592 Dengan
Surat Polisi bernomor : B/03/VII/2013/SPK telah memeriksa seorang Perempuan bangsa
Indonesia umur 19 tahun sesuai permintaan bernama : Hamdatul Marhamah Binti Armahad
beralamat Jl. Ds. Parigi Simbar Rt.001 Rw I Kec. Bakarangan Kabupaten Tapin .

HASIL PEMERIKSAAN

- Ada 1 luka Robek di Dahi Kiri====================================

Tidak begitu dalam dan sedikit darah basah panjang luka masing-masing 1 Cm, 0,5
Cm, 0,1 Cm.===============================================

- Hematom di dahi kiri ==========================================

Berdiameter 3 Cm ,=========================================

- Mendapat pengobatan luka dengan betadine ==========================

KESIMPULAN
Keadaan tersebut diatas disebabkan oleh trauma keras benda tumpul =========

Dikeluarkan di : Rantau
Tanggal : 29 juni 2015

Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKARANGAN
JL. Syekh Salman Al Farisi Kec. Bakarangan Kab. Tapin 71152

SURAT KETERANGAN IZIN

NO. : 01/ PKM-BKR/SKS/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bakarangan dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : Masrudian Noor,S.Kep

Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat :Jl. Syekh Salman Al Farisi Rt.I Kec.Bakarangan
.
Pekerjaan :PNS

Dengan ini memberikan izin untuk melaksanakan Ibadah Omrah.

Demikian surat keterangan izin buat dan dipergunakan sebagaimana mistinya oleh yang
bersangkutan.

Bakarangan, 04 Januari 2010

Kepala Puskesmas Bakarangan

Muhammad Nourdin
NIP. 196912121992031010
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKARANGAN
JL. Syekh Salman Al Farisi Kec. Bakarangan Kab. Tapin 71152

SURAT TUGAS
No. : 138 /PKM-BKR/ST/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bakarangan dengan ini
menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

1. Rosita Rachmani, AM.Keb Pengatur Tk.I / II.d Pengelola Posyandu Lansia

19790505 200604 2 048

Maksud Surat Tugas :

1. Keperluan : Pertemuan Evaluasi Pencatatan dan Pelaporan
Kegiatan
Posyandu Lansia Tahun 2014
2. Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab. Tapin
3. Hari / Tanggal : Kamis / 26 Februari 2015
4. Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Roda Dua

Demikian surat tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya dan
setelah selesai menjalankan surat tugas ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang
memberikan tugas.

Dikeluarkan di : Puskesmas Bakarangan

Pada Tanggal : 26 Februari 2015

Kepala Puskesmas Bakarangan,

Hj. Tisach Noor, SKM

NIP.19650718 198902 2 002

omor : /Pusk-Bkr/ V/ 2006

Lampiran :-
Perihal : Daftar penderita katarak
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKARANGAN
JL. Syekh Salman Al Farisi Kec. Bakarangan Kab. Tapin 71152

Kepada
Yth. Bapak kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tapin
di-
Rantau

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan nama-nama penderita katarak yang berada dalam wilayah
kecamatan Bakarangan seperti :

1. N a m a : M.Yusuf
Umur : 60 Tahun
Alamat : Ds. Gadung Keramat Kecamatan Bakarangan

2. N a m a : Arbaniah
Umur : 40 Tahun
Alamat : Tangkawang Lama

Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapakan terima kasih.

Bakarangan, 28 Juni 2007

Pimpinan Puskesmas Bakarangan

Dr. Siti Nurhidayati Mulkan

NIP. 540 017 386

SURAT TUGAS
NO.: /Pusk-Bkr/ST/2007
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKARANGAN
JL. Syekh Salman Al Farisi Kec. Bakarangan Kab. Tapin 71152

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Bakarangan Kecamatan Bakarangan
Kabupaten Tapin, dengan ini menugaskan kepada :

TANGGAL
NO NAMA/NIP JABATAN PENUGASAN MENGETAHUI

01 Isnaniah Dokter Kepala Desa

02 H.mansyah Bidan Waringin
03 Nila hasfiana Bidan 28 Juni 2007
04 Juardi Abdullah Perawat

Bunyamin

Untuk melaksanakan kegiatan : Penyuluhan malaria

Demikian surat tugas ini diberikan agar dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknnya

Bakarangan, 28 Juni 2007

Pimpinan Puskesmas Bakarangan

Dr. Siti Nurhidayati Mulkan

NIP. 540 017 386

Nomor : 0923Pkm-Bkr/TU/I/2010
Lampiran :-
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKARANGAN
JL. Syekh Salman Al Farisi Kec. Bakarangan Kab. Tapin 71152

Perihal : Peringatan Pertama (I) Bidan Didesa

An. Eva

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tapin.
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a ma : Dr.Siti Nurhidayati Mulkan
NIP : 540 017 386
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Bakarangan

Dengan ini menberikan peringatan kepada Bidan desa Waringin dimana yang bersangkutan
tidak berada didesa dan sering pulang kemartapura sedangkan masyarakta sering mengeluh
tentang pelayanan tersebut jabatan terdahulu bidan didesa Gadung Hilir, dengan permasalahan
yang ada selama ,kurang lebih 6 bulan ditarik ke Puskesmas dengan perjanjian tiap hari turun
seperti hari kerja tetapi yang bersangkutan tidak menepati perjanjian tersebut.

Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak Kepala Dinas Kesehatan kami ucapkan
terima kasih.

Bakarangan, 29 maret 2006

Pimpinan Puskesmas Bakarangan

Dr. Siti Nurhidayati Mulkan

NIP. 540 017 386

Tembusan Kepada Yth.

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab.Tapin
2. Kesga Dinkes Kab. Tapin
3. Camat Bakarangan
4. Arsip

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. : /PKM-BKR/SKS/2015
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAKARANGAN
JL. Syekh Salman Al Farisi Kec. Bakarangan Kab. Tapin 71152

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Bakarangan Kecamatan

Bakarangan dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menganggap perlu untuk
memberikan :

___________________ ISTIRAHAT ___________________

Selama :
Untuk perbaikan kesehatannya :

Nama :
Tempat/Tgl. lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Terhitung mulai tanggal :

Demikian surat keterangan ini disampaikan, untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bakarangan,
Pemeriksa,