PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

PUSKESMAS KERTAK HANYAR

JalanPemurus Km.7 Nomor7 RT.7Telpon ( 0511 ) 7446930
KecamatanKertakHanyarKodePos 70654

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. : 2886 - SKD / PKM-KH / X/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Kertak Hanyar Kabupaten Banjar, dalam menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini
menerangkan bahwa telah diperiksa dengan teliti

Nama : M. ABDILLAH PRAWISNU

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Martapura, 28 Maret 2007
Alamat : Jl. Nusantara No. 27 Rt 07 Rw 05 Loktabat Banjarbaru
Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut:

BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Berkas Persyaratan Daftar Klub Bola

Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal di keluarkan.

Dikeluarkan di : Kertak Hanyar

Pada tanggal : 15 Oktober 2018

KETERANGAN :

Dokter Pemeriksa,
Berat Badan : 30 Kg

Tinggi Badan : 145 Cm

Tekanan Darah : 110/70 MmHg Dr. ERLYNDA OCTAVERRA NOOR

NIP. 19721028 200904 2 001
Golongan Darah : “O”

Buta Warna : Normal

 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
PUSKESMAS KERTAK HANYAR
JalanPemurus Km.7 Nomor7 RT.7Telpon ( 0511 ) 7446930
KecamatanKertakHanyarKodePos 70654

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. : - SKD / PKM-KH / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Kertak Hanyar Kabupaten Banjar, dalam menjalankan tugas
dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan
bahwa telah diperiksa dengan teliti :

Nama :Dafianurhajnah
JenisKelamin :Perempuan
Tempat / TanggalLahir : Kota Baru,11Februari 2014
Pekerjaan : -
Alamat :Jl. A Yani Km 6.800 Rt06 Kertak Hanyar
Ataspermintaan :Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut:

Sehat dan Dapat Mengikuti Penerbangan / Naik Pesawat

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Naik Pesawat

Demikian surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Kertak Hanyar

padatanggal : 28 Maret 2014

 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
PUSKESMAS KERTAK HANYAR
JalanPemurus Km.7 Nomor7 RT.7Telpon ( 0511 ) 7446930
KecamatanKertakHanyarKodePos 70654

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM- KH / TU-PEG/ I /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : WURI LESTARI, SKM. MPH

2. Nip : 19790902 200312 2 009
3. Pangkat/ Golongan : Penata / III c
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kertak Hanyar

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama :SYAIFUDDIN AKHMAD

2. Tempat/ Tanggal Lahir :Kertak Hanyar, 12 Juni 1976
3. Pendidikan :Sekolah Dasar
4. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Tenaga Kontrak waktu tertentu antara :
a. Pejabat Yang Mengangkat : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
b. Nomor :014.19 Tahun 2016
c. Tanggal : 02 Januari 2016
d. Tanggal mulai berlakunya : 02 Januari 2016

Pengangkatan sebagai Tenaga Kontrak waktu tertentu

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 02 Januari 2016

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kertak Hanyar, 03 Januari 2016

Yang membuat pernyataan
Kepala Puskesmas Kertak Hanyar,

WURI LESTARI, SKM. MPH

Nip . 19790902 200312 2 009