F

Perihal : Permohonan Perpanjangan Pamekasan, Pamekasan, 02 Januari 2023

Kontrak Perawat PTT Kepada
Lampiran : 1 Berkas
Yth.Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Pamekasan
Jl.Stadion 140 Pamekasan
Di –
Pamekasan

Dengan Hormat
Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :
Nama : Arief Wahyudi, Amd.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 09 Juli 1985
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Dusun Baruh Desa Dempo Timur Kec. Pasean-Pamekasan
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Pasean - Ponkesdes Dempo Timur

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya saya di perpanjang
kontrak sebagai Perawat Ponkesdes Dempo Timur di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Ijazah dan Transkrip nilai;
2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi ( STR );
3. Foto Copy Surat Ijin Praktek ( SIP ) di Puskesmas;
4. Foto Copy Kartu Profesi;
5. Foto Copy Surat Keputusan (SK) terakhir;
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP );
7. Foto Copy Kartu Keluarga ( KK );
8. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas;
9. Surat Permohonan Perpanjangan kontrak.

Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya agar Bapak mengabulkan
permohonan saya dan atas kebijaksanaan nya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat Saya

Kepala UPT Puskesmas Pasean Pemohon

Nurhayatun, SKM Arief Wahyudi, Amd.Kep

NIP. 19781229 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASEAN
Jl. Raya Pasean Kec. Pasean telp. (0324) 510054 Kode Pos 69356

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /432.302.13/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurhayatun, SKM

NIP. :19781229 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIIb
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasean
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Arief Wahyudi, Amd.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 09 Juli 1985
Jabatan : Perawat PTT Ponkesdes Dempo Timur

Selama menjalankan tugas sebagai Perawat PTT Ponkesdes di Desa Dempo Timur Terhitung
Mulai tanggal.01 April 2010 telah menunjukkan kinerja dan berprilaku dengan baik.

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Pamekasan, 02 Januari 2023

Kepala UPT Puskesmas Pasean

Nurhayatun, SKM
NIP. 19781229 200604 2 014
Perihal : Permohonan Perpanjangan
Bidan PTT Pamekasan, 02 Januari 2022
Lampiran : 1 Berkas Kepada
Yth. Plt. Kepala Dinas
Kesehatan Kab.Pamekasan
Jl.Stadion 140 Pamekasan
Di –
Pamekasan

Dengan Hormat

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Nama : Ratih Utari Wahyuni, Amd.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 09 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Alamat : Dusun Baruh Desa Dempo Timur Kec. Pasean-Pamekasan
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Pasean – Ponkesdes Dempo Timur

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya saya di perpanjang
kontrak sebagai Bidan Desa di Ponkesdes Dempo Timur di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Ijazah dan Transkrip nilai;
2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi ( STR );
3. Foto Copy Surat Ijin Praktek ( SIP ) di Puskesmas;
4. Foto Copy Kartu Profesi;
5. Foto Copy Surat Keputusan (SK) terakhir;
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP );
7. Foto Copy Kartu Keluarga ( KK );
8. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas;
9. Surat Permohonan Perpanjangan kontrak.

Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya agar Bapak mengabulkan
permohonan saya dan atas kebijaksanaan nya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat Saya

Kepala UPT Puskesmas Pasean Pemohon

Nurhayatun, S.KM,.MM Ratih Utari Wahyuni, Amd.Keb

NIP. 19781229 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASEAN
Jl. Raya Pasean Kec. Pasean telp. (0324) 510054 Kode Pos 69356

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /432.302.13/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurhayatun, SKM

NIP. :19781229 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIIb
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasean
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ratih Utari Wahyuni, Amd.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 09 Februari 1989
Jabatan : Bidan Desa Ponkesdes Dempo Timur UPT Puskesmas
Pasean

Selama menjalankan tugas sebagai Didan Desa Ponkesedes Desa Dempo Timur di UPT
Puskesmas Pasean Terhitung Mulai tanggal 01 Mei 2017 telah menunjukkan kinerja dan
berprilaku dengan baik.

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Pemeksan, 02 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Pasean

Nurhayatun, SKM
NIP. 19781229 200604 2 014