PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Mapane Kec. Poso Pesisir
Email : pkm_mapane@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN
Nomor : 800 / 09. / SR /Pkm.Mpn/2021

Dari Puskesmas : Mapane

Kepada Rumah Sakit : Umum Poso

T.S. Yth,

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan Lebih Lanjut Terhadap Penderita SKTM :

Nomor : 0924/penang.Fm./Dinsos/VI/2021

Nama : Ny. Intan

Umur : 30 Tahun

Alamat : Desa Betania Kec. Poso Pesisir

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa Sementara :

Demikian Penyampaian kami dan atas kerja sama T.S kami ucapkan terima kasih

Mapane, 15 September 2021

Dokter Puskesmas Mapane
Kec. Poso Pesisir

dr. Yulianti Wenas

 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
Email : pkm_mapane@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN
Nomor : 440/ 62 /SR /Pkm.Mpn/2018

Dari Puskesmas : Mapane

Kepada Rumah Sakit : Poso

T.S. Yth,

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan Lebih Lanjut Terhadap Penderita SKTM:

No. SKTM : 041/400/Penang.FM Dinsos/I/2018

Nama : Tn. Yosafat

Umur : 17 Tahun

Alamat : Desa Pattiwunga Kec. Poso Pesisir Selatan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Diagnosa Sementara : Epilepsi

Obat yang diberikan : -

Demikian Penyampaian kami dan atas kerja sama T.S kami ucapkan terima kasih

Mapane, 02 Juni 2018

Dokter Puskesmas Mapane
Kec.Poso Pesisir

dr. Dian Permatajaya Rimi

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE KEC. POSO PESISIR
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Telp . ( 0452 ) 23398.
Email : pkm_mapane@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN
Nomor : 440/ /Pkm.Mpn/2014

Dari Puskesmas : Mapane

Kepada Rumah Sakit : Umum Poso

T.S. Yth,

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan Lebih Lanjut Terhadap Penderita SKTM :

No. SKTM :

Nama :

Umur : thn

Alamat :

Jenis Kelamin : L / P

Diagnosa Sementara :

Obat yang diberikan : -

Demikian Penyampaian kami dan atas kerja sama T.S kami ucapkan terima kasih

Mapane, 2014
An. Kepala Puskesmas Mapane
Kec.Poso Pesisir

Lesmawati, Amd.Kep
Nip : 19640218 199503 2 200

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
 UPTD. PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
Email : pkm_mapane@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN
Nomor : 440/ /S.Ket/Pkm.Mpn/2015

Dari Puskesmas : Mapane

Kepada Rumah Sakit : Umum Poso

T.S. Yth,

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan Lebih Lanjut Terhadap Penderita :

 Jamkesmas  BPJS  SKTM  Umum

No. :

Nama :

Umur : Thn

Alamat :

Jenis Kelamin : L / P

Diagnosa Sementara :

Obat yang diberikan : -

Demikian Penyampaian kami dan atas kerja sama T.S kami ucapkan terima kasih

Mapane, September 2015

Kepala Puskesmas Mapane
Kec.Poso Pesisir

d r. H a s r i d a h
Nip : 19761111 200604 2 033

RINCIAN BIAYA KEGIATAN SENAM PROLANIS

 1. Penyuluhan : Rp. 500.000,-

2. Konsumsi : Rp. 500.000,-

3. Instruktur Senam : Rp. 300.000,-

Total : Rp. 1.300.000,-

Poso, 13 Agustus 2015

Kepala Puskesmas Mapane

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033

‘
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE KEC. POSO PESISIR
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Telp . ( 0452 ) 23398.
Email : pkm_mapane@yahoo.co.id

Nomor : 800/ 446 /Pkm.Mpn/2015

Lamp : -
Perihal : Permohonan Bantuan Dana

Kepada Yth,
Kepala Layanan Operasional BPJS Kesehatan
Kab. Poso
di,-
Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka pelaksanaan Kegiatann senam Prolanis, yang Insya Allah akan

dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Jumat, 21 Agustus 2015

Jam : 07.30 Wita

Tempat : Puskesmas Mapane

Demi kesuksesan kegiatan tersebut maka dengan ini kami mengajukan permohonan

bantuan dana kepada Bapak.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamam yang baik diucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mapane

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 0 33

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
 Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Mapane Kec. Poso Pesisir
Email : pkm_mapane@yahoo.co.id

Nomor : 440/ 02.64 /Pkm.Mpn/2018

Lamp : -
Hal : Permohonan Spesimen Tanda Tangan
Kepala Puskesmas

Kepada Yth.
Direktur Bank BPD Sulteng
Di,-
Poso

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya pergantian kepala Puskesmas Mapane dan Pengelola JKN

Tahun Anggaran 2018, maka kami bermohon untuk Pembuatan specimen Tanda tangan Kepala

Puskesmas dan Pengelola JKN dengan Nomor Rek: 003.01.03.20148-2.

Demikian kami sampaikan dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mapane, 06 Februari 2018

Kepala Puskesmas Mapane
Kec. Poss Pesisir

T o n y, SKM
Nip. 19740903 198703 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Mapane Kec. Poso Pesisir
 Email : pkm_mapane@yahoo.co.id

Nomor : 440/ /Pkm.Mpn/2019

Lamp : -
Hal : Pergantian PPTK

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Poso
Di,-
Poso

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya perpindahan/Mutasi ketua Tim UKM dan kekosongan tenaga
pelaksanan program Promosi Kesehatan Puskesmas Mapane, maka dengan ini, kami
mengadakan pergeseran / mutasi internal tenaga di lingkup puskesmas mapane, dimana
sebelumnya :
1. N a m a : Marwany, SKM
Nip : 19800825 200604 2 015
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tkt I, III/b
Tupoksi Lama : - Kepala Tata Usaha
: - PPTK ( Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan )
Tupoksi Baru : - Ketua Tim UKM
- Pelaksana Program Promosi Kesehatan Puskesmas
Mapane.
2. N a m a : Harmina Hi. Safar, SKM
Nip : 19730608 199303 2 004
Pangkat/ Golongan : Penata Tkt I, III/d
Tupoksi Lama : - Staf Puskesmas
Tupoksi Baru : - Kepala Tata Usaha
: - PPTK ( Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan )
Demikian kami sampaikan dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mapane, 10 April 2019

Kepala Puskesmas Mapane
Kec. Poss Pesisir

T o n y, SKM
Nip. 19740903 198703 1 015
Tembusan :
1. Inspektorat Kab.Poso
2. Arsip