PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN

UPT PUSKESMAS PROPPO
JL. Raya Proppo, Telp. (0324) 325177
Email: pkmproppo@gmail.com
PAMEKASAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 893.3/ / 432.302. 2/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. ZAITUN ERNAWATI, S.ST, M.Mkes
Nip : 196805011990032009
Pangkat/ Gol : Penata Tk. 1/ III D
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Proppo
Unit Kerja : UPT Puskesmas Proppo
Menerangkan bahwa :
Nama : MOH. ROFIQ AGUS MUSMULYADI S. Kep., Ns
Tempat/ Tgl Lahir : Pamekasan, 16 Agustus 1991
Jabatan : Perawat
Alamat : Jl. Bhayangkara No. 122, Kab.Pamekasan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Proppo
Pendidikan / Tahun Lulus : S1 Ners / 2015

Sampai dengan saat ini yang bersangkutan adalah Perawat di UPT Puskesmas Proppo.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan untuk Permohonan Surat
Ijin Kerja Perawat (SIKP) .

Pameksan, 22 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Proppo

Hj. ZAITUN ERNAWATI, S.ST, M.Mkes

NIP. 196805011990032009
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pamekasan
Di _
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MOH. ROFIQ AGUS MUSMULYADI S.Kep., Ns
Tempat/Tgl Lahir : Pamekasan, 16 Agustus 1991
Lulusan : S1 Keperawatan, Ners
Tahun Lulusan : 2015
No SIP : 12.262/432.302/YANPRIM/SIKP/XII/2017

Tempat kerja : UPT Puskesmas Proppo

Alamat Rumah : Jl. Bhayangkara No. 122, Desa Laden, Kec. Pamekasan, Kab. Pamekasan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy STR
2. Surat keterangan sehat dari dokter
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
4. Pas foto 4x6 sebanyak 2 lembar
5. Surat rekomendasi dari Puskesmas
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota) PPNI
Demikian surat permohonan ini kami buat, Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pamekasan, 22 Desember 2018

Pemohon

MOH. ROFIQ AGUS MUSMULYADI, S. Kep., Ns

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. ROFIQ AGUS MUSMULYADI, S. Kep., Ns

Jabatan : Perawat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki tempat praktek ber- alamatkan di Jl. Bhayangkara

No. 122, Desa Laden, Kec. Pamekasan, Kab. pamekasan.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 22 Desember 2018

Yang menyatakan

MOH. ROFIQ AGUS MUSMULYADI S. Kep., Ns

 SURAT PERSETUJUAN KEPALA PUSKESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. ZAITUN ERNAWATI, S.ST, M.Mkes
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Proppo
Untuk memenuhi peraturan mentri kesehatan RI NO.2 HK.02.02/menkes/ 14/1/2010. Tanggal 27 Februari
2010 tentang ijin dan penyelenggaraan praktek perawat. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perawat yang :
Bernama : MOH. ROFIQ AGUS MUSMULYADI
Alamat : Jl. Bhayangkara No. 122, Desa Laden, Kec. Pamekasan, Kab. Pamekasan
Kami menyetujui ijin praktek perawat (SIPP) dengan menjalankan pekerjaan yang selaku perawat swasta
mandiri, sarana pelayanan kesehatan dalam menolong keperawatan dengan ketentuan selalu melakukan koordinasi
dengan Puskesmas.
Demikian agar menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pameksan, 22 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Proppo

Hj. ZAITUN ERNAWATI, S.ST, M.Mkes

PEMBINA
NIP. 196805011990032009
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN
UPT PUSKESMAS PROPPO
JL. Raya Proppo, Telp. (0324) 325177
Email: pkmproppo@gmail.com
PAMEKASAN

SURAT REKOMENDASI
NOMOR: 893.3/ / 432.302.2/ 2017

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

Nama : Hj. ZAITUN ERNAWATI, S.ST, M.Mkes

Nip : 19680501 199013 2 009

Pangkat/ Gol : Penata Tk. 1/ III D

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Proppo

Dengan ini memberikan Rekomendasi untuk pembuatan SIK pada Puskesmas Proppo kepada :

Nama : IKA PURNAMA SARI

Tempat tanggal Lahir : Pamkeasan, 22 Maret 1988

NIRA :

Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pamekasan, 02 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas Proppo

Hj. ZAITUN ERNAWATI, S.ST, M.Mkes

NIP. 19680501 199013 2 009