Kop Dawar

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG
Jl.Mayjend Sungkono No.17 Dawarblandong Kode Pos 61354 Jatim
Telp.(0321) 7223525, Fax.-, email : pkmdawar@gmail.com
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMLAGI
Jalan darmo sugondo no 1 Kemlagi Telp. 365015
M O J O K E R T O (61353)
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Dr. Ulum Rokhmat R.
NIP. : 197411132006041008
Pangkat / Golongan : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kemlagi
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Dr.Irsyad Herminofa
NIP : 197804202014121001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Dokter Fungsional UPT Puskesmas Kemlagi
2. Nama : Anis Karisma, AMD.Kep
NIP : -
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Pengelola JKN UPT Puskesmas Kemlagi
Untuk : Mengikuti Rapat Koordinasi dan Evaluasi Pelaksanaan JKN, Jamkesda dan SPM tahun
2015 dan Persiapan Pelaksanaan JKN 2016 di Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto pada
tanggal 10 Desember 2015
Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 9 Desember 2015
KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ /416-103.9/2016
Dasar : Surat dari Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto

Nomor :
005/1200/416-103.A/2015 tanggal 1 Pebruari 2016 Perihal
Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Ninik Munawati,
NIP : 197106201993022003
Pangkat/Gol : Penata , III/c
Jabatan : Perawat
2. Nama : Muhammad Khoiri

NIP : 196705112006041008
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Sanitarian UPT Puskesmas Kemlagi
Untuk : Mengikuti Pertemuan Klinik Sanitasi yang dilaksanakan besuk

pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 9 Pebruari 2016
Pukul : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto
Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 6 Pebruari 2016

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ /416-103.9/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini

NIP. : 197411132006041008
MEMERINTAHKAN
kepada :
1. Nama : Dr.Irsyad Herminofa
NIP. : 1978042020014121001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Dokter Fungsional UPT Puskesmas Kemlagi
2. Nama : Anis Karisma AMd. Kep.

NIP. : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Perawat Pondok Kesehatan Desa / Petugas Entry Data
SISKOHATKES
Untuk :
Melaksanakan tugas sebagai Tim Petugas Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Tahun 2016 di
Puskesmas Kemlagi
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Pada Tanggal : 24 Pebruari 2016

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ /416-103.9/2016
Dasar : Surat Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor : 005/571/416-
103.C/2015 tanggal 19 Januari 2016 perihal Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Sigam, SST.
NIP : 196110101985032019
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Bidan Koodinator UPT Puskesmas Kemlagi
2.. Nama : Lidia Tjahjaningrum, A.Md.Keb.
NIP : 197509062008012016
Jabatan : Pengelola Program KB
UPT Puskesmas Kemlagi
Untuk mengikuti Pertemuan Pembinaan Bikor dan Pemegang Program KB yang dilaksanakan pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 22 Januari 2016
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
Pada Tanggal : 21 Januari 2016

KABUPATEN MOJOKERTO
dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ /416-103.9/2016

NIP. : 197411132006041008
Pangkat / Golongan : Penata, III/c
Menugaskan Kepada :

NIP : 196110101985032019
Jabatan : Bidan Koodinator UPT Puskesmas Kemlagi
2. Nama : Ngatiani
NIP : 196512051985122002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Koodinator Imunisasi UPT Puskesmas Kemlagi
Maksud / Tujuan : Pertemuan Penguatan Pelaksanaan Persiapan PIN POLIO

Tanggal :
Tempat : Rumah Makan Jimbaran
Jl. Raya By Pass km 50, Mojokerto.
Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

KABUPATEN MOJOKERTO
dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor : 005/ /416-
103.C/2015 tanggal 6 Nopember 2015 perihal Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196110101985032019
Jabatan : Bidan Koodinator
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kemlagi
Untuk mengikuti Pelatihan Manajemen Asfiksia yang dilaksanakan pada :
Hari : Senin - Selasa

Tanggal : 9 - 10 Nopember 2015
Jam : 08.00 s/d selesai
Pada Tanggal : 7 Nopember 2015

KABUPATEN MOJOKERTO
dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor :

005/11364/416-103.C/2015 tanggal 10 Desember 2015 perihal Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Lidia Tjahjaningrum, A.Md.Keb
Jabatan : Pemegang Program KB
Untuk : mengikuti Pertemuan Pembinaan Bidan yang dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 16 Desember 2015

KABUPATEN MOJOKERTO
dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor : 005/11362/416-

103.C/2015 tanggal 10 Desember 2015 perihal undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : Suprijanti, A.Md. Keb

Jabatan : Bidan UPT Puskesmas Kemlagi
2. Nama : Ratna Marlongen, A.Md. Keb

Jabatan : Bidan UPT Puskesmas Kemlagi
Untuk : Mengikuti Pertemuan Pembinaan Bidan yang dilaksanakan pada :
Hari : Senin

KABUPATEN MOJOKERTO
dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015

103.E/2015 tanggal 7 Desember 2015 Perihal Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : Winartin

NIP : 196504161987032007
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Sub Bagian TU UPT
Puskesmas Kemlagi
2. Nama : Nur Alifah

NIP : 196111221982022003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Administrasi Umum UPT
Puskesmas Kemlagi
Untuk mengikuti Pertemuan Penertiban Buku Penjagaan Kepegawaian yang dilaksanakan pada :
Hari : Senin

KABUPATEN MOJOKERTO
dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015
Dasar : DPA No. 1.02 01 21 05 52 tanggal 29 Desember 2014
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196705112006041008
Jabatan : Sanitarian UPT Puskesmas Kemlagi
Untuk Pertemuan koordinator perencanaan dan evaluasi kegiatan penyehatan lingkungan

Hari / Tanggal : Selasa, 31 Maret 2015
Waktu : Pukul 08.00 - selesai
Dikeluarkan di : UPT Puskesmas Kemlagi

Pada Tanggal : 30 Maret 2015

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
S U R AT PE R I N TAH T U G AS
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Ulum Rokhmat R.

NIP. : 19741113 200604 1 008
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
MEMBERIKAN TUGAS KEPADA
NO NAMA/NIP GOLONGAN JABATAN

1 Sigam, SST Penata Tk I, III/d Bidan Koordinator
NIP. 196110101985032019 UPT Puskesmas Kemlagi
Untuk : Hadir sebagai peserta aktif dalam Workshop Upaya Akselerasi

Penurunan Kematian Ibu di Kabupaten.
Tanggal : 22 April 2014
Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
Nomor NPWP : 26.122.081.8-602.000

Nomoor NIK : 3516155010610001
Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Pada Tanggal : 21 April 2014

KBUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008

DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2014
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor :

005/4732/416-103.D/2014 pada tanggal 7 Oktober 2014 tentang Sosialisasi
Pendampingan Taman Posyandu
MEMERINTAHKAN
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT
1 Yuliati / Sidah Kader Posyandu Desa Mojodadi

2 Siti Jamilah Kader Posyandu Desa Mojowono
Sebagai : Peserta untuk mengikuti Sosialisasi Pendampingan Taman Posyandu

Tujuan : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kebupaten Mojokerto
Tanggal : 22 Oktober 2014
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab
Pada Tanggal : 21 Oktober 2013
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor : 005/4024/416-
103.C/2015 perihal undangan pertemuan
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Ninik Munawati, A.Md.Keb

NIP : 19710620 199302 2 003
Pangkat/Gol. : Penata, III/c
Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Anak dan Remaja
Untuk : Pengikuti Pertemuan Pembinaan Pengelola Program Kesehatan Anak dan Remaja
Puskesmas yang akan dilaksanakan pada :
Hari :
Tanggal :
Jam : Pukul 07.30 WIB selesai
Mojokerto
Jln. R.A Basuni No. 4 Mojokerto
Dikeluarkan di : Kemlagi
Pada Tanggal :
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 893.3/ /416-103.9/2015
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor : 443.22/7110/416-
103.A/2015 tanggal 29 September 2015 perihal Pemberitahuan Pertemuan Pengelola
Program Diare Puskesmas Se Kab Mojokerto
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Bambang Setyawan, S.Kep. Ns

NIP : 19700210 199803 1 010
Jabatan : Pengelola Program Diare UPT Puskesmas Kemlagi
Untuk : Mengikuti pertemuan pengelola program Diare yang dilaksanakan besuk pada :
Hari / Tanggal : Jumat, 02 Oktober 2015

Jl. RA Basuni No. 4 Mojokerto
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Mojokerto

Nomor : 005/1497/416-103.E/2015 tanggal 16 April 2015
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Nur Alifah

NIP : 196111221982022003
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Koordinator Pemungut Retribusi
Untuk : Mengikuti Pertemuan Peningkatan kapasitas bendahara pembantu dalam pengelolaan

anggaran dalam rangka kegiatan pengembangan SDM tahun 2015 yang dilaksanakan
pada :
Hari : Senin
Mojokerto
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Mojokerto

Nomor : 445/8277/416-103.C/2015 tanggal 22 Oktober 2015 perihal Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Endang Iswati, A.Md

NIP : 198003282009012002
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan : Bendahara BOK
Untuk : Mengikuti rapat Koordinasi Perencanaan BOK Kabupaten Mojokerto yang

dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 26 Oktober 2015
Mojokerto
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
S U R AT T U G AS
Nomor: 893.3/ /416-103.9/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
Nama : Menik Mei Purwanti, A.Md.Kep

NIP : 19810506 200901 2 009
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan / Instansi : Perawat UPT Puskesmas Kemlagi
Untuk mengikuti pelatihan sebagai Peserta dalam rangka Pelatihan Surveilans

Epidemiologi FR PTM yang dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Senin - Kamis / 19 - 22 Mei 2014
Tempat : Hotel Grand Darmo
Jl. Progo 1- 3 Surabaya
Demikian surat tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan agar melaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
Mojokerto, Mei 2014

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015
103.C/2015 tanggal 1 Juli 2015 perihal Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Puspita Myastuti, A.Md.Keb

NRPTT : 13.4.047.13636
Jabatan : Bidan PTT UPT Puskesmas Kemlagi
Untuk : Mengikuti pertemuan Pembinaan Administrasi Bidan yang akan diselenggarakan

besuk pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 24 Juli 2015
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Ruang pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
Pada Tanggal : 23 Juli 2015
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2014
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor :

445/1280/416-103.B/2014 tanggal 13 Maret 2014
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Sulastri

NIP : 196609292007012010
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda Tk I, II/b
Jabatan : Pengelola Obat
Uniit Kerja : UPT Puskesmas Kemlagi
Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan Pengelola Obat Puskesmas Se-

Kabupaten Mojokerto dalam rangka kegiatan peningkatan mutu penggunaan obat
dan perbekalan kesehatan di Gedung Serbaguna Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto Jl. R.A Basuni No. 4 pada tanggal
17 Maret 2014
Pada Tanggal : 15 Maret 2014
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Ninik Hertiana

NIP : 19671008 198812 2 001
Pangkat/Gol. : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Perawat

NIP : 19670511 200604 1 008
Jabatan : Staf
Untuk : Melaksanakan Pengamanan Lebaran di Pos Pam Puskesmas Kedungsari

Tanggal : 21 Agustus 2012
Ditetapkan di : Kemlagi
Pada Tanggal : 16 Agustus 2012
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar : Surat dari Sekretaris Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor : 440/3146/416-103/2012
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Ninik Munawati

NIP : 19710620 199302 2 003
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I, III/d
Jabatan : Perawat
2. Nama : Hardi
NIP : 19600101 198703 1 024
Jabatan : PKM

Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008

DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar : Surat dari Sekretaris Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor : 440/3146/416-103/2012
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Bambang Setyawan, S. Kep.

NIP : 19700210 199803 1 010
Jabatan : Perawat
2. Nama : Toni Mulyono

NIP : 19600423 198703 1 008
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan : Staf

Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008

DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Ninik Hertiana

NIP : 19671008 198812 2 001
Jabatan : Penanggungjawab Program
Haji
Untuk : Mengikuti pertemuan Penanggungjawab Program Haji yang dilaksanakan pada :
Hari /tanggal : Jumat

Tanggal : 24 Juli 2015
Pukul : 09.00 s/d selesai
Tempat : Ruang pertemuan Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
Jln. RA Basoeni No. 4 Sooko Mojokerto
Pada Tanggal : 23 Juli 2015
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 893.2/ /416-103.09/2015
Dasar : DPA Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2015 No. 1 02 01 16 21 5 2
MEMERINTAHKAN
Kepada Nama : Masnuah, A.Md.Keb

NIP : 19750905 200801 2 016
Pangkat/Gol. : Pengatur, II/c
Jabatan : Koordinator Program Kesehatan Lansia
Untuk : Mengikuti Pertemuan Evaluasi Sinkronisasi dan Validasi Data Program

Kesehatan
Lansia Puskesmas
Hari : Kamis, Tanggal 8 Oktober 2015
Pukul : 08.00 s/d selesai
Tempat : Warung Lesehan Redjo Joyo Jl. KH Surgi (Mangelo Selatan )
Sooko - Mojokerto
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2012
Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Mojokerto
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama : Ngesti Wahyu Utami

NIP : 19700210 199803 1 010
Jabatan : Petugas Kusta

NIP : 19670511 200604 1 008
Jabatan : Staf

Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
S U R AT PERINTAH T U G A S
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ulum Rokhmat R
NIP : 197411132006041008
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto/UPT Puskesmas
Kemlagi
Memberikan Tugas Kepada :
Nama : Ninik Hertiana

NIP : 19671008 198812 2 001
Jabatan : Perawat
Instansi : Dinas Kesehatan kab. Mojokerto/UPT Puskesmas
Kemlagi
Untuk Mengikuti Rapat Kelaikan Keberangkatan CJH Risti tahun 2014 pada tanggal
28 Agustus 2014
Waktu : 08.30 s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan kabupaten Mojokerto
Jl. RA Basoeni No. 4 Sooko Mojokerto.
Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2011
Dasar : DIPA No 0896/024-03.4.01/15/2011 Tanggal 4 Maret 2011
MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Puspita Myastuti

NRPTT : 13.404.71363
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Bidan
2. Nama : Hardi
NIP : 19600101 198703 1 024
Jabatan : Pemegang Program PKM
3. Nama/NIP : Imam Syafii

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes
4. Nama : Sunardi
NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Petugas Laboratorium
5. Nama : Ninik Hertiana

NIP : 19671008 198812 2 001
Jabatan : Perawat
Untuk : Melaksanakan screening / Penjaringan anak sekolah

Ke : SMP Pahlawan
Tanggal : 02 November 2011
Pada Tanggal : 01 November 2011
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2011
MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Syafaatul Hudyah

NIP : 19720711 200604 2 011
Pangkat/Gol. : Penatur Mud Tk I, II/b
Jabatan : Bidan Desa
2. Nama : M. Khoiri
NIP : 19670511 200604 1 008
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda Tk I, III/b
Jabatan : Pemegang Program Sanitasi
3. Nama/NIP : Suheni
NIP : -
Pangkat/Gol. : -
4. Nama : Nur Isnaini

NIP : 19760322 200701 2 014
Jabatan : Perawat Gigi
5. Nama : Menik Mei Purwanti

NIP : 19810506 200901 2 009
Jabatan : Perawat

Ke : SMK Mojokumpul
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2011
MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Suprijanti

NIP : 19691106 200604 2 007

NIP : 19760322 200701 2 014
Jabatan : Perawat Gigi
3. Nama/NIP : Desy Dwi Fajarwati

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
4. Nama/NIP : Bambang Setyawan

NIP :
Jabatan : Perawat
5. Nama : Sunardi
NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Petugas Laboratorium

Ke : MA Japanan
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2011
MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Lidia Tjahjaningrum

NIP : 19710109 200604 2 017
2. Nama : Endang Iswati

NIP : 19800328 200901 1 002
Jabatan : Petugas Gizi

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
4. Nama/NIP : Nur Alifah

NIP : 19611122 198202 2 003
Jabatan : Pendahara Penerima Pembantu

NIP : 19671008 198812 2 001
Jabatan : Perawat

Ke : MA Japanan
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2011
MENUGASKAN
Kepada 1. Nama :
NIP : 19670511 200604 1 008
Pangkat/Gol. : Pengatur muda Tk I, II/b
2. Nama : Ratna Marlongen

NRPTT : 13.4.025295
Pangkat/Gol. : -
2.
Ke : SD Kemlagi
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2011
MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Ratna Marlongen

NRPTT : 13.4.025295
Pangkat/Gol. : -
2. Nama : Lilik Yohanis

NIP : 19670511 200604 1 008
Pangkat/Gol. : Pengatur muda Tk I, II/b
3. Nama : Ninik munawati

NIP : 19710620 199302 2 003
Jabatan : Perawat

NIP :
Pangkat/Gol. :
5. Nama/NIP : Desy Dwi Fajarwati

NIP :
Pangkat/Gol. :

Ke : MI Kemlagi
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2011
MENUGASKAN
Kepada 1. Nama : Ratna Marlongen

NRPTT : 13.4.025295
Pangkat/Gol. : -
2. Nama : M. Khoiri
NIP : 19670511 200604 1 008
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda Tk I, III/b
Jabatan : Pemegang Program Sanitasi
3. Nama : Ninik munawati

NIP : 19710620 199302 2 003
Jabatan : Perawat

NIP :
Pangkat/Gol. :
5. Nama : Suheni
NIP :
Pangkat/Gol. :

Ke : MA Japanan
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015
102.D/2015 tanggal ............ September 2015 Perihal Perkemahan Bakti Saka Bhakti
Husada (PERTIKAB SBH IV) tahun 2015
MEMERINTAHKAN
Kepada
1. Nama : Aludianto Raharjo

Asal Sekolah : SMK Sultan Agung Kemlagi
Jabatan : Kader SBH Pramuka
2. Nama : Ardi Makhfud RS

3. Nama : Khoirul Rizki

4. Nama : Nimatus Sholihah

5. Nama : Ayu Puja W

6. Nama : Afrina
Untuk : Hadir sebagai peserta Pertikab SBH IV Pramuka tahun 2015

Hari/Tanggal : Sabtu s/d Minggu tanggal 24 s/d 25 Oktober 2015
Tanggal : Halaman Gedung Kwarcab Mojokerto
Jl. Raya Jabon Mojokerto
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2011
MENUGASKAN
Kepada 1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
3. Nama/NIP :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
4. Nama/NIP :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
5. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Ke : MA Japanan
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandan tangan dibawah ini, saya :
1. Nama : dr. Ulum Rokhmat R
2. NIP : 197411132006041008
3. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kemlagi
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Pegawai Negeri Sipil Pemerintah
Kabupaten Mojokerto wajib patuh dan taat terhadap Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan peraturan pelaksanaannya serta
peraturan yang terkait, jika saya melanggar wajib diberikan sanksi sesuai dengan peraturan
dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan tanggung jawab.
Mojokerto, 25 Mei 2012

Yang menyatakan
Dr. Ulum Rokhmat R

NIP. 197411132006041008
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : Winartin
2. NIP : 196504161987032007
4. Jabatan : Kasub Bag TU
dimaksud.

Yang menyatakan
Winartin
NIP. 196504161987032007
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : Sigam, A. Md Keb.
2. NIP : 196110101985032019
3. Pangkat/Golongan : Penata Tk I, III/d
4. Jabatan : Bidan Koordinator
dimaksud.

Yang menyatakan
Sigam, A.Md. Keb.

NIP. 19611010 198503 2 019
SURAT PERNYATAAN
2. NIP : 19671008 198812 2 001
3. Pangkat/Golongan : Penata Tk I, III//d
4. Jabatan : Perawat
dimaksud.

Yang menyatakan
Ninik Hertiana
NIP. 19671008 198812 2 001
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : Eko Wahyuningsih, SST
2. NIP : 19691213 199001 2 001
3. Pangkat/Golongan : Penata Tk I, III/c
4. Jabatan : Bidan
dimaksud.

Yang menyatakan
Eko Wahyuningsih, SST

NIP. 19691213 199001 2 001
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : Hardi
2. NIP : 19600101 198703 1 024
4. Jabatan : PKM
dimaksud.

Yang menyatakan
Hardi
NIP. 19600101 198703 1 024
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : Sulastri
2. NIP : 19660929 200701 2 010
3. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk I, II//b
4. Jabatan : Staf
dimaksud.

Yang menyatakan
Sulastri
NIP. 19660929 200701 2 010
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : Ngatiani
2. NIP : 19651205 198512 2 002
3. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
4. Jabatan : Bendahara Barang
dimaksud.

Yang menyatakan
Ngatiani
NIP. 19651205 198512 2 002
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : Agus Budi Hartono
2. NIP : 19591228 198803 1 007
3. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
4. Jabatan : Staf
dimaksud.

Yang menyatakan
Agus Budi Hartono

NIP. 19591228 198803 1 007
SURAT PERNYATAAN
2. NIP : 19611122 198202 2 003
3. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
4. Jabatan : Pendahara Penerima Pembantu
dimaksud.

Yang menyatakan
Nur Alifah
NIP. 19611122 198202 2 003
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : Toni Mulyono
2. NIP : 19600423 198703 1 008Pangkat/Golongan :
Pengatur Tk I, II/d
3. Jabatan : Staf
dimaksud.

Yang menyatakan
Toni Mulyono
NIP. 19600423 198703 1 008
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : Djumani
2. NIP : 19580724 198205 2 001
3. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
4. Jabatan : Staf
dimaksud.

Yang menyatakan
Djumani
NIP. 19580724 198205 2 001
SURAT PERNYATAAN
2. NIP : 19760322 200701 2 014
3. Pangkat/Golongan : Pengtur Muda Tk I, II/b
4. Jabatan : Perawat Gigi
dimaksud.

Yang menyatakan
Nur Isnaini
NIP. 19760322 200701 2 014
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
5. Nama :
6. NIP :
8. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
2. NIP :
4. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
5. Nama :
6. NIP :
8. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
9. Nama :
10. NIP :
12. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
13. Nama :
14. NIP :
16. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
17. Nama :
18. NIP :
20. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
21. Nama :
22. NIP :
24. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
25. Nama :
26. NIP :
28. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
29. Nama :
30. NIP :
32. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
33. Nama :
34. NIP :
36. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
37. Nama :
38. NIP :
40. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
41. Nama :
42. NIP :
44. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
45. Nama :
46. NIP :
48. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
49. Nama :
50. NIP :
52. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
53. Nama :
54. NIP :
56. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
57. Nama :
58. NIP :
60. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
61. Nama :
62. NIP :
64. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
65. Nama :
66. NIP :
68. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
69. Nama :
70. NIP :
72. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
73. Nama :
74. NIP :
76. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
77. Nama :
78. NIP :
80. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
81. Nama :
82. NIP :
84. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
85. Nama :
86. NIP :
88. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
89. Nama :
90. NIP :
92. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
SURAT PERNYATAAN
93. Nama :
94. NIP :
96. Jabatan :
dimaksud.

Yang menyatakan

NIP.
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196111221982022003
Pangkat/Gol. : Penata Muda, III/a
Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu
Untuk : Setor Retribusi


KECAMATAN KEMLAGI
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196111221982022003


KECAMATAN KEMLAGI
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196111221982022003


KECAMATAN KEMLAGI
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196111221982022003


KECAMATAN KEMLAGI
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196111221982022003


KECAMATAN KEMLAGI
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196111221982022003


KECAMATAN KEMLAGI
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196111221982022003


KECAMATAN KEMLAGI
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto

Nomor : 880/1497/416-103.E/2015 tanggal 16 April 2015
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196111221982022003
Untuk : Peningkatan Kapasitas Bendahara Pen


KECAMATAN KEMLAGI
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196111221982022003


KECAMATAN KEMLAGI
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196111221982022003


KECAMATAN KEMLAGI
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196111221982022003
Untuk : Setor Laporan Pengobatan Gratis

Pada Tanggal : 10 September 2012

KECAMATAN KEMLAGI
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196111221982022003
Untuk : Setor Laporan Pengobatan Gratis


KECAMATAN KEMLAGI
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 800/ /416-103.9/2012
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 196111221982022003


KECAMATAN KEMLAGI
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
S U R A T PERINTAH T U G A S
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2013
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Suyati
Jabatan : Kader Posyandu
2. Nama : Sumiati
3. Nama : Sutarni
Untuk : Mengikuti pertemuan Asah Trampil Kader Posyandu

Tujuan : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
Tanggal : 21, 22 Agustus 2013

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
KECAMATAN KEMLAGI
DESA MOJOKUSUMO
Nomor: 892.3/ /416-306.11/2014
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor : 441.3/2278/416-

103.D/2014 tanggal 6 Juni 2014 tentang Undangan Peserta Pertemuan Orientasi Kader
Desa Siaga di Kabupaten Mojokerto.
MEMERINTAHKAN
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT

1 Harmoni Kader Desa Mojokusumo
2 Aliva Kader Desa Mojokusumo
3 Sulistiana Kader Desa Mojokusumo
4 Khotimah Kader Desa Mojokusumo
5 Suwanti Kader Desa Mojokusumo
6 Somah Kader Desa Mojokusumo
Untuk : Menjadi peserta dalam rangka pertemuan Orientasi kader Desa Siaga
Tanggal : 19 s/d 20 Juni 2014
Demikian surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
Pada Tanggal : 18 Juni 2014
KEPALA DESA MOJOKUSUMO

KECAMATAN KEMLAGI
SULIONO

DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2014
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor : 441.3/2277/416-

103.D/2014 tanggal 6 Juni 2014 tentang Undangan Peserta Pertemuan Orientasi Kader
Saka Bhakti Husada di Kabupaten Mojokerto.
MEMERINTAHKAN
TINGKAT
NO NAMA PENDIDIKAN ASAL SEKOLAH
1 Sumitro Alhosah SMA SMK Sultan Agung Kemlagi

2 Ahmad Syarifudin SMA SMK Sultan Agung Kemlagi
3 Muad A. SMA SMK Sultan Agung Kemlagi
4 Uswatun Hasanah SMA SMK Sultan Agung Kemlagi
5 Indah Yuni SMA SMK Sultan Agung Kemlagi
6 Ayu Puja SMA SMK Sultan Agung Kemlagi
Untuk : Menjadi peserta dalam rangka Pertemuan Orientasi kader Saka Bhakti Husada
Tujuan : Ruang Pertemuan Kwartir Cabang Kabupaten Mojokerto
Jln. Raya Jabon Mojokerto
Tanggal : 17 s/d 18 Juni 2014
Demikian surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
Pada Tanggal : 16 Juni 2014

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008

DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
S U R A T PERINTAH TUGAS
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015

Nomor : 441.3/5434/416-103.D/2015 tanggal 20 Agustus 2015
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : .
Alamat : Desa Mojowono Kec Kemlagi
Jabatan : Kader Desa
2. Nama : .
Alamat : Desa Mojowono Kec Kemlagi
Untuk : Mengikuti kegiatan revitalisasi taman posyandu

Hari/tanggal : Senin, 26 Agustus 2015
Jln. R.A Basuni No. 4 Mojokerto.

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015

MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : .
Alamat : Desa Mojowatesrejo Kec. Kemlagi
2. Nama : .
3. Nama : .
4. Nama : .

Hari/tanggal : Kamis, 27 Agustus 2015

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015

Nomor : 441.3/7010/416-103.D/2015 tanggal ........September 2015 perihal
Undangan.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Sunemi
Alamat : Desa Mojokumpul Kec. Kemlagi
2. Nama : Ike Indah

Alamat : Desa Mojokumpul Kec. Kemlagi
Untuk : Mengikuti kegiatan revitalisasi Taman Posyandu

Hari/tanggal : Kamis, tanggal 8 Oktober 2015

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015

Undangan.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Munifah
Alamat : Desa Mojowono Kec. Kemlagi
2. Nama : Suhartini
Alamat : Desa Mojowono Kec. Kemlagi


KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015

Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Nurwati
2. Nama : Yana


KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015

MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama :
2. Nama :

Hari/tanggal : Senin, 24 Agustus 2015

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015

MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama :
Alamat :
2. Nama :
Alamat
3. Nama :
Alamat
4. Nama :
Alamat
5. Nama :
Alamat
6. Nama :
Alamat

Hari/tanggal :

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
S U R AT T U G AS
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2013
Dasar : Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor : 005/2819/416-033/2013

tanggal 18 september 2013 perihal Undangan Bintek Penilaian Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama : Winartin
NIP : 196504161987032007
Pangkat/Gol. Ruan g : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Sub Bagian TU
Untuk : Mengikuti Bimbingan Teknik Penilaian Indeks Kepuasan Masyarakat

Tujuan : Ruang Pertemuan Gedung A Stikes Bina Sehat PPNI Kab. Mojokerto
Tanggal : 26 September 2013

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2013
103.B/2013 tanggal 24 September 2012
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama / NIP : Nunuk Sugiyati
Jabatan : Ponkesdes Mojokusumo
2. Nama / NIP : Imam Syafii

Jabatan : Ponkesdes Mojorejo
3. Nama / NIP : Desy Dwi Fajarwati

Jabatan : Ponkesdes Japanan
Untuk : Pertemuan Evaluasi Program Pelayanan Kesehatan dasar (PONKESDES)

Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2013
103.B/2013 tanggal 24 September 2012
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama/ NIP : Whiwin Niastri
Jabatan : Ponkesdes Pandan Krajan
2. Nama /NIP : Suheni

Jabatan : Ponkesdes Mojodadi
3. Nama /NIP : Anis Karisma

Jabatan : Ponkesdes Mojodowo
Untuk : Pertemuan Evaluasi Program Pelayanan Kesehatan dasar (PONKESDES)

Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
S U R A T PERINTAH T U G A S
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2013
Dasar : Surat dari CV Kirmizhi Foam Nomor : 012 tanggal 26 Agustus 2014 perihal permohonan
penyemprotan wabah penyakit demam berdarah
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Hardi
NIP : 19600101 198703 1 024
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Pengelola Program PKM, P2DBD
Untuk :
Pelacakan pada penderita yang dicurigai terkena Demam Berdarah Dengue bagi
seorang karyawan CV. KIRMIZHI FOAM.
tanggung jawab.
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
S U R AT PERINTAH T U G A S
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2014

NIP : 197411132006041008
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Hardi
NIP : 19600101 198703 1 024
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Pengelola Program PKM, P2DBD
Untuk :
Pelacakan pada penderita yang dicurigai terkena Demam Berdarah Dengue bagi
seorang karyawan CV. KIRMIZHI FOAM.
tanggung jawab.
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 893.3/ /416-103.9/2014

NIP : 197411132006041008
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto/UPT Puskesmas
Kemlagi
Memberikan Tugas Kepada :
Kepada :

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ 154 /416-103.9/2014
Dasar : Surat Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Mojokerto

Nomor : 2199/VII-10/0914 tanggal 18 September 2014 Perihal Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 197603222007012014
Jabatan : Pengelola JKN
Untuk : Mengikuti Pertemuan Kemitraan FKTP dan FKTL

Tujuan : Dsn Gamoh Ds Dayurejo Kec Prigen Pandaan Pasuruan
Tanggal : 26 s/d 27 September 2014

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :
Nama : Hardi
NIP : 19600101 198703 1 024
Pangkat/Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Pengelola program Promkes UPT Puskesmas Kemlagi
NPWP : 261047082602000
Untuk menjadi peserta dalam Pelatihan Promosi Kesehatan bagi Petugas Puskesmas pada
tanggal 5 Oktober 2014 sampai dengan 11 Oktober 2014 di Hotel Puncak Ayana, Jl Udayana
No. 10 Desa Trawas, Kecamatan Trawas Mojokerto
Mojokerto, 3 Oktober 2014

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Ulum Rokhmat R.

NIP. : 197411132006041008
Pangkat / Golongan : Penata Tk I, III/c
MENUGASKAN
Kepada Nama : Ngatiani

NIP. : 196512051985122002
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Koordinator Imunisasi
Nama : Sigam. A.Md.Keb

NIP. : 196110101985032019
Jabatan : Bidan Koordinator
Maksud/Tujuan : Pertemuan Review dan Evaluasi Pelaksanaan Vaksin Baru bagi Petugas
Puskesmas di TK Kabupaten / Kota
Tempat Tujuan : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
Dibebankan pada : DIPA Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur ( satker 059008 )
Nomor : SP DIPA-024.05.3.059008/2014, tanggal 5 Desember 2013
Kode Kegiatan : 2058.002.017.524113
Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ 154 /416-103.9/2014
Dasar : Surat Kepala Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto

Nomor : 443/5994/416-103.A/2014 tanggal 3 Nopember 2014 Perihal
Undangan Pelatihan Pemulasaraan Jenazah
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Syifaur Rosyidin
Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 45 Tahun
Pekerjaan : Kaur Kesra Desa Mojokusumo
Alamat : Desa Mojokusumo Kec. Kemlagi
Kabupaten Mojokerto
2. Nama : Hariono
Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 45 Tahun
Pekerjaan : Kaur Kesra Desa Mojopilang
Alamat : Desa Mojopilang Kec. Kemlagi
Kabupaten Mojokerto
Untuk : Mengikuti Pelatihan Pemulasaraan Jenazah

Tujuan : Stikes PPNI Mojokerto
Tanggal : 26 s/d 27 Nopember 2014

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ 154 /416-103.9/2014

Nomor : 443/5995/416-103.A/2014 tanggal 3 Nopember 2014 Perihal
Undangan Monev Bagi Petugas Kusta Puskesmas
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Ngesti Wahyu Utami, A.Md.Keb
NIP. : 197509282005012006
Pangkat / Golongan : Pengatur, II/c
Jabatan : Petugas Kusta UPT Puskesmas Kemlagi
Untuk : Mengikuti Monev bagi Petugas Kusta Puskesmas

Tujuan : Dinas Kesehatan kabupaten Mojokerto
Tanggal : 18 Nopember 2014

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ 154 /416-103.9/2014

Nomor : 443/ /416-103.A/2014 tanggal 3 Nopember 2014 Perihal
Undangan Pelatihan Tukang Cukur
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Arik Hermawan
Tempat Tanggal Lahir : Jombang, 12 Mei 1982
Pekerjaan : Tukang Cukur
Alamat : Desa Kemlagi Kec. Kemlagi
Kebupaten Mojokerto
2. Nama : Solikin
Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 30 September 2014
Pekerjaan : Tukang Cukur
Alamat : Desa Japanan Kec. Kemlagi
Kabupaten Mojokerto
Untuk : Mengikuti Pelatihan Tukang Cukur

Tujuan : Stikes PPNI Mojokerto
Tanggal : 24 Nopember 2014

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
S U R AT T U G AS
Nomor: 800/ /416-103.9/2015
Sehubungan dengan adanya kematian bayi...
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Ernawati, A.Md.Keb
Jabatan : Bidan
Untuk
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015
Dasar : Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor : 005/1570/416-023/2015

tanggal 18 Agustus 2015 Perihal Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Suheni, A.Md.Kep
NIP : 198101052014062003
Untuk : Mengikuti Pertemuan Sosialisasi Perjanjian Kerjasama Bidang Kesehatan yang

diselenggarakan besuk pada :
Hari : Selasa
Tempat : Balai Latihan Kerja (BLK) Jl. Raya Jabon
Mojokerto

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)
Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Enik Mardiana, A.Md.Kep
Tempat tanggal lahir : Mojokerto, 17 Maret 1983
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat Ponkesdes Desa Mojopilang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kemlagi
Untuk : Melaksanakan Pengobatan massal besuk pada :
Hari : Selasa
Jam : 07.30 s/d Selesai
Tempat : Desa Japanan Kec Kemlagi Kab. Mojokerto

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015

Nomor :
005/11134/416-103.B/2015 tanggal 4 Desember 2015
perihal Undangan Pertemuan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Anis Karisma, A.Md. Kep
Jabatan : Perawat Ponkesdes Mojodowo
2. Nama : Imam Syafii, A. Md. Kep
Jabatan : Perawat Ponkesdes Mojorejo
3. Nama : Enik Mardiana, A.Md.Kep
Jabatan : Perawat Ponkesdes Mojopilang
4. Nama : Desy Dwi Fajarwati, A.Md.Kep
Jabatan : Perawat Ponkesdes Japanan
Untuk : Mengikuti Pertemuan Evaluasi Program Kesehatan Dasar

PONKESDES
Hari : Selasa
Tempat : Warung Apung DAPUR DK
Sooko Mojokerto
Pada Tanggal : 7 Desember
2015

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015

Nomor :
005/11134/416-103.B/2015 tanggal 4 Desember 2015
perihal Undangan Pertemuan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Sri Wahyuni, A. Md.Kep
Jabatan : Perawat Ponkesdes Tanjungan
2. Nama : Whiwin Niastri, A.Md.Kep
Jabatan : Perawat Ponkesdes Pandan Krajan
3. Nama : Faridatul Hidayah, A.Md.Kep
Jabatan : Perawat Ponkesdes Mojowono
Untuk : Mengikuti Pertemuan Evaluasi Program Kesehatan Dasar

PONKESDES
Hari : Selasa
Tempat : Warung Apung DAPUR DK
Sooko Mojokerto
Pada Tanggal : 7 Desember
2015

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008
DINAS KESEHATAN
M O J O K E R T O (61353)

Nomor: 892.3/ /416-103.9/2015

103.D/2015 tanggal 08 Desember 2015 perihal Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 197603222007012014
Jabatan : Bendahara Kapitasi UPT Puskesmas Kemlagi
2. Nama : Suheni, A.Md.Kep
NIP : 198101052014062003
Untuk : Mengikuti Penyampaian Materi dan Diskusi di Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto pada
tanggal 10 Desember 2015

KABUPATEN MOJOKERTO
Dr. ULUM ROKHMAT R.

Penata Tk I
NIP. 197411132006041008

Kop Dawar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kop Dawar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dr. Ulum Rokhmat R.

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

Dr. ULUM ROKHMAT R.

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat dari Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto

2. Nama : Muhammad Khoiri

Untuk : Mengikuti Pertemuan Klinik Sanitasi yang dilaksanakan besuk

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

Dr. ULUM ROKHMAT R.

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dr. Ulum Rokhmat R.

2. Nama : Anis Karisma AMd. Kep.

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

Dr. ULUM ROKHMAT R.

SURAT PERINTAH TUGAS

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

dr. ULUM ROKHMAT R.

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : Dr. Ulum Rokhmat R.

1. Nama : Sigam, SST.

Maksud / Tujuan : Pertemuan Penguatan Pelaksanaan Persiapan PIN POLIO

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

dr. ULUM ROKHMAT R.

SURAT PERINTAH TUGAS

Untuk mengikuti Pelatihan Manajemen Asfiksia yang dilaksanakan pada :

Hari : Senin - Selasa

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

dr. ULUM ROKHMAT R.

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor :

Untuk : mengikuti Pertemuan Pembinaan Bidan yang dilaksanakan pada :

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

dr. ULUM ROKHMAT R.

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor : 005/11362/416-

Kepada : 1. Nama : Suprijanti, A.Md. Keb

2. Nama : Ratna Marlongen, A.Md. Keb

Untuk : Mengikuti Pertemuan Pembinaan Bidan yang dilaksanakan pada :

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

dr. ULUM ROKHMAT R.

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor : 800/11230/416-

Kepada : 1. Nama : Winartin

2. Nama : Nur Alifah

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

dr. ULUM ROKHMAT R.

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : DPA No. 1.02 01 21 05 52 tanggal 29 Desember 2014

Untuk Pertemuan koordinator perencanaan dan evaluasi kegiatan penyehatan lingkungan

Dikeluarkan di : UPT Puskesmas Kemlagi

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

Dr. ULUM ROKHMAT R.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ulum Rokhmat R.

NO NAMA/NIP GOLONGAN JABATAN

Untuk : Hadir sebagai peserta aktif dalam Workshop Upaya Akselerasi

Nomor NPWP : 26.122.081.8-602.000

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

Dr. ULUM ROKHMAT R.