DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 477 / 440 / PKM / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

b. NIP : 19690221 200012 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata – IV/a
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini menerangkan kepada :

a. Nama : HENY LISTIA ROHMI, A. Md. Kep

b. Tempat/Tanggal Lahir : Selong, 21-06-1989
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pendidikan Terakhir/Tahun : D-III Keperawatan
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : Kawin
g. Nomor HP :
h. Alamat : RT 04 RW 05 Dusun Anjani Selatan Desa Anjani
Kecamatan Suralaga Kabupaten Lombok Timur.

Adalah memang benar yang bersangkutan menjadi Tenaga Perawat pada Puskesmas
Masbagik Kecamatan Masbagik Kabupaten Lombok Timur sejak 03 Maret 2011 sampai
Sekarang dan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya dengan baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Masbagik
Pada tanggal : 23 Februari 2016

Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H.TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN
Nomor : 60 / 440 / PKM / IX / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP : 19690221 200012 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata – IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menerangkan kepada :

Nama : DODI USPANDI

NIM : 015STYC12
Jurusan/Program : S I Keperawatan STIKES Yarsi Mataram

Memang benar telah melakukan penelitian di Puskesmas Masbagik dalam rangka

penyusunan Skripsi dengan judul “ PENGARUH TEKNIK RELAKSASI AUTOGENIK
TERHADAP PENURUNAN TEKANAN DARAH PADA PASIEN HYPERTENSI DI
PUSKESMAS MASBAGIK LOMBOK TIMUR TAHUN 2016.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Masbagik, 23 Juli 2016

Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H.TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002