PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : ROSITAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Kertasari, 20 April 1983
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III/ Analis Kesehatan/ Tahun 2006
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Terara Desa Terara Kec. Terara Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal, 01 Oktober 2006 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2010, diangkat sebagai
Tenaga Sukarela dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
2. Sejak tanggal, 01 Januari 2011 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2011 diangkat sebagai
tenaga job (Mendapatkan insentif) dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
3. Sejak tanggal, 13 Mei 2011 yang bersangkutan dipindah tugaskan dari Puskesmas Dasan
Lekong Ke Puskesmas Masbagik dan Melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
4. Sejak tanggal 01 Januari 2015 diangkat sebagai tenaga Kelompok Kerja (Tidak Mendapatkan
Insentif) sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
5. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : M. SILATURROHMI SAWAL, S.Kep.,Ners
Tempat/ Tanggal Lahir : Selong 21 April 1991
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : S-1 Profesi Keperawatan / Tahun 2015
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Gb. Lauk Kelurahan Pancor, Kecamatan Selong

1. Sejak tanggal, 01 Juni 2017 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2017, diangkat sebagai
Tenaga Perjanjian Kerja dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus tetapi
(Tidak mendapatkan Insentif) Sesuai SK yang ditetapkan;
2. Sejak tanggal, 01 Januari 2018 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2019, diangkat sebagai
Tenaga Perjanjian Kerja dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus tetapi
(Tidak mendapatkan Insentif) Sesuai SK yang ditetapkan;
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : ARNI YUNIARTI
Tempat/ Tanggal Lahir : Masbagik, 20 Oktober 1980
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III/ Keperawatan/ Tahun 2010
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Kp. Karang Baru Desa Masbagik Selatan Kec. Masbagik

1. Sejak tanggal, 09 November 2005 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2010, diangkat
sebagai Tenaga Sukarela dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
2. Sejak tanggal, 01 Januari 2011 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2011 diangkat sebagai
tenaga job (Mendapatkan insentif) dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
3. Sejak tanggal 01 Januari 2015 diangkat sebagai tenaga Kelompok Kerja (Tidak Mendapatkan
Insentif) sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
4. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : NURUL HIKMAH KOMALA DEWI
Tempat/ Tanggal Lahir : Selong, 17 Agustus 1986
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III/ Kebidanan/ Tahun 2011
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Kp. Karang Baru Desa Masbagik Selatan Kec. Masbagik

1. Sejak tanggal, 27 Desember 2014 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2015, diangkat
sebagai Tenaga Sukarela dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
2. Sejak tanggal, 01 Januari 2015 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2015 diangkat sebagai
tenaga Kelompok Kerja (Tidak Mendapatkan insentif) dan melaksanakan tugas secara nyata
dan sah terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : PATNIWATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Temorok, 31 Desember 1990
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III/ Keperawatan/ Tahun 2012
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Batu Lantai Desa Embung Tiang Kec. Sakra Barat

1. Sejak tanggal, 04 November 2013 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2014, diangkat
sebagai Tenaga Sukarela dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
2. Sejak tanggal, 01 Januari 2015 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2015 tidak diangkat
sebagai tenaga Kelompok Kerja (Tidak Lulus Tes) tetapi melaksanakan tugas secara nyata dan
sah terus menerus.
3. Sejak Tanggal 01 Januari 2016 diangkat sebagai tenaga Kelompok Kerja (Tidak Mendapatkan
Insentif) dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
4. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : MEILYSA ANGGRAINI
Tempat/ Tanggal Lahir : Alas, 26 Mei 1990
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III/ Kebidanan/ Tahun 2011
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Desa Teros Kec. Labuhan Haji Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal, 01 Februari 2013 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2014, diangkat sebagai
Tenaga Sukarela dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
2. Sejak Tanggal 01 Januari 2015 diangkat sebagai tenaga Kelompok Kerja (Tidak Mendapatkan
Insentif) dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : ASHADI SYAMSUR IQBAL
Tempat/ Tanggal Lahir : Teros, 01 November 1988
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III/ Keperawatan/ Tahun 2010
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Desa Teros Kec. Labuhan Haji Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal, 01 Oktober 2012 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2013, diangkat sebagai
Tenaga Sukarela dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
2. Sejak Tanggal 01 Januari 2015 diangkat sebagai tenaga Kelompok Kerja (Tidak Mendapatkan
Insentif) dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : HENY LISTIA ROHMI
Tempat/ Tanggal Lahir : Selong 21 Juni 1989
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III/ Keperawatan/ Tahun 2010
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Anjani Selatan Desa Anjani Kec. Suralaga

1. Sejak tanggal, 01 Maret 2011 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2014, diangkat sebagai
Tenaga Sukarela (Mendapatkan Insentif) dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus;
2. Sejak Tanggal 01 Januari 2015 diangkat sebagai tenaga Kelompok Kerja (Tidak Mendapatkan
Insentif) dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : DWI SEPTINASARI
Tempat/ Tanggal Lahir : Masbagik Selatan, 01 September 1992
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III/ Kebidanan/ Tahun 2013
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Kp. Bumbang, Desa Masbagik Utara Kec. Masbagik

1. Sejak tanggal, 27 Desember 2014 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2015, diangkat
sebagai Tenaga Sukarelawan di Puskesmas Terara dan melaksanakan tugas secara nyata
dan sah terus menerus;
2. Sejak tanggal 26 Februari 2015 diangkat Sebagai Tenaga Kelompok Kerja
3. Sejak Tanggal 02 Mei 2015 di Pindah ke Puskesmas Masbagik sebagai Tenaga Kelompok
Kerja dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
4. Sejak Tanggal 01 Januari 2016 diangkat sebagai Tenaga Kelompok Kerja dan melaksanakan
tugas secara nyata dan sah terus menerus
5. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : IMRON, A.Md.Kep
Tempat/ Tanggal Lahir : Bilasundung, 25-09-1985
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III / Keperawatan/ Tahun 2013
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Kp. Bilasundung Desa Paok Motong Kec. Masbagik
Kab. Lombok Timur

1. Sejak 01-Juli-2005 Sampai dengan tanggal 31 Desember 2010 diangkat sebagai Tenaga
Sukarelawan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 januari 2011 sampai dengan tanggal 31 Desember 2011 diangkat sebagai
tenaga Job (mendapatkan Insentif) dan melaksanakan tugasnya secara nyata dan sah terus
menerus
3. Sejak tanggal 01 januari 2015 diangkat sebagai tenaga kelompok kerja (tidak mendapatkan
insentif) sampai dengan saat ini melaksanakan tugasnya secara nyata dan sah terus menerus
4. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Perawat telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : ARNI YUNIARTI
Tempat/ Tanggal Lahir : Masbagik, 20 Oktober 1980
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III/ Keperawatan/ Tahun 2010
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Kp. Karang Baru Desa Masbagik Selatan Kec. Masbagik

1. Sejak tanggal, 15 Januari 2008 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2014, diangkat sebagai
Tenaga Sukarela dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
2. Sejak tanggal, 01 Januari 2011 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2011 diangkat sebagai
tenaga job (Mendapatkan insentif) dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
3. Sejak tanggal 01 Januari 2015 diangkat sebagai tenaga Kelompok Kerja (Tidak Mendapatkan
Insentif) sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
4. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : BAIQ DEWI SIDRAYATI MURSYID
Tempat/ Tanggal Lahir : Ampenan, 12 Desember 1985
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III/ Keperawatan/ Tahun 2007
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Montong Agung Desa Danger Kec. Masbagik

1. Sejak tanggal, 18 September 2007 sampai dengan tanggal, 26 Februari 2014, diangkat
sebagai Tenaga Sukarela dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
2. Sejak tanggal, 01 Januari 2011 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2011 diangkat sebagai
tenaga job (Mendapatkan insentif) dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
3. Sejak tanggal, 26 Februari 2014 yang bersangkutan dipindah tugaskan dari Puskesmas
Korleko Ke Puskesmas Masbagik dan Melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
4. Sejak tanggal 01 Januari 2015 diangkat sebagai tenaga Kelompok Kerja (Tidak Mendapatkan
Insentif) sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
5. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : HIRWAN SOPIANDI
Tempat/ Tanggal Lahir : Selong, 12 Maret 1991
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III/ Keperawat/ Tahun 2012
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Presak Idik Desa Presak Kecamatan Sakra Kabupaten
Lombok Timur

1. Sejak tanggal, 08 September 2012 sampai dengan tanggal 31 Desember 2014, diangkat
sebagai Tenaga Sukarela (tidak mendapat insentif) dan melaksanakan tugas secara nyata dan
sah terus menerus;
2. Sejak tanggal, 02 Januari 2015 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Kelompok
Kerja (tidak mendapat insentif) dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : JUMASIH
Tempat/ Tanggal Lahir : Pringgabaya, 08 Januari 1984
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III / Keperawatan/ Tahun 2007
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Jejangka Daya Desa Pringgabaya
Kec. Pringgabaya Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal, 15 Januari 2008 sampai dengan tanggal, 18 April 2011, diangkat sebagai
Tenaga Sukarela dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
2. Sejak tanggal, 01 Januari 2011 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2011 diangkat sebagai
tenaga job (Mendapatkan insentif) dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
3. Sejak tanggal, 18 April 2011 yang bersangkutan dipindah tugaskan dari Puskesmas Selong Ke
Puskesmas Masbagik dan Melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
4. Sejak tanggal 01 Januari 2015 diangkat sebagai tenaga Kelompok Kerja (Tidak Mendapatkan
Insentif) sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
5. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : MOHAMMAD ZOHRI
Tempat/ Tanggal Lahir : Masbagik, 17-05-1970
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : SMA / IPS/ Tahun 1989
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Kp. Polak Penyayang Desa Masbagik Selatan Kec. Masbagik
Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal, 01 Januari 2006 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2008 diangkat sebagai
tenaga Job (Penjaga Malam) dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
2. Sejak tanggal, 01 Januari 2009 Sampai dengan 31 Desember 2014 diangkat sebagai tenaga
Kontrak Penjaga Malam (Mendapatkan Insentif) dan melaksanakan tuga secara nyata dan sah
terus menerus;
3. Sejak tanggal, 01 Januari 2015 diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja (Mendapatkan
Insentif) dan sampai saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
4. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45 /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : MOHAMMAD ZOHRI
Tempat/ Tanggal Lahir : Masbagik, 17-05-1970
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : SMA / IPS/ Tahun 1989
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Kp. Polak Penyayang Desa Masbagik Selatan Kec. Masbagik
Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal, 01 Januari 2006 sampai dengan tanggal, 31 Desember 2008 diangkat sebagai
tenaga Job (Penjaga Malam) dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
2. Sejak tanggal, 01 Januari 2009 Sampai dengan 31 Desember 2014 diangkat sebagai tenaga
Kontrak Penjaga Malam (Mendapatkan Insentif) dan melaksanakan tuga secara nyata dan sah
terus menerus;
3. Sejak tanggal, 01 Januari 2015 diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja (Mendapatkan
Insentif) dan sampai saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus;
4. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta integritas
yang tinggi;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : LUKMAN HAFIZIN, AMG
Tempat/ Tanggal Lahir : Bunut Tunjang, 31-12-1982
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III / Gizi/ Tahun 2005
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Bunut Tunjang Desa Montong Baan Kec. Sikur
Kab. Lombok Timur

1. Sejak diangkat sebagai tenaga KELOMPOK KERJA mulai tanggal 01-11-2009 Sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Gizi telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : TOVIT HIDAYATI, S.ST
Tempat/ Tanggal Lahir : Semat, 14-05-1986
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma IV / Gizi/ Tahun 2013
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Gubuk Motong Desa Masbagik Selatan Kec. Masbagik
Kab. Lombok Timur

1. Sejak diangkat sebagai tenaga KELOMPOK KERJA mulai tanggal 28-11-2008 Sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Gizi telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : DESIS WIANDI, SKM
Tempat/ Tanggal Lahir : Masbagik, 22-12-1984
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Strata Satu (S.1) / Kesehatan Masyarakat/ Tahun 2010
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Kp. Tambora Desa Masbagik Selatan Kec. Masbagik
Kab. Lombok Timur

1. Sejak diangkat sebagai tenaga KELOMPOK KERJA mulai tanggal 20-04-2010 Sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Kesehatan Masyarakat telah menunjukkan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : L. DADANG SUHARFIATMADI, S.Kep.,Ners
Tempat/ Tanggal Lahir : Lb. Lombok, 08-05-1983
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Strata Satu (S.1) / Keperawatan Ners/ Tahun 2011
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Desa Montong Baan Kec. Sikur
Kab. Lombok Timur

1. Sejak diangkat sebagai tenaga KELOMPOK KERJA mulai tanggal 01-03-2011 Sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Perawat telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : ROSITAH, A.Md.AK
Tempat/ Tanggal Lahir : Kerta Sari, 20-04-1983
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III / Analis Kesehatan/ Tahun 2006
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Terara Kec. Terara Kab. Lombok Timur
Kab. Lombok Timur

1. Sejak diangkat sebagai tenaga KELOMPOK KERJA mulai tanggal 01-10-2006 Sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Analis Kesehatan telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /440/PKM/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : ASHADI SAMSUR IQBAL, A.Md.Kep
Tempat/ Tanggal Lahir : Teros, 01-11-1988
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III / Keperawatan/ Tahun 2010
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Teros Kec. Labuhan Haji Kab. Lombok Timur
Kab. Lombok Timur

1. Sejak diangkat sebagai tenaga KELOMPOK KERJA mulai tanggal 11-04-2011 Sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Perawat telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /440/PKM/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : HIRWAN SOPIANDI, A.Md.Kep
Tempat/ Tanggal Lahir : Selong, 12-03-1991
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III / Keperawatan/ Tahun 2012
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Peresak Idik Desa Peresak Kec. Sakra
Kab. Lombok Timur

1. Sejak diangkat sebagai tenaga KELOMPOK KERJA mulai tanggal 08-09-2012 Sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Perawat telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /440/PKM/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : JULIAN FAESAL
Tempat/ Tanggal Lahir : Masbagik, 27-01-1988
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma II / Manajemen Perkantoran/ Tahun 2012
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Gubuk Motong Desa Masbagik Selatan Kec. Masbagik
Kab. Lombok Timur

1. Sejak diangkat sebagai tenaga KELOMPOK KERJA mulai tanggal 18-09-2012 Sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Administrasi telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /440/PKM/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : DWI SEPTINA SARI, A.Md.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Masbagik Selatan, 01-09-1992
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III / Kebidanan/ Tahun 2013
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Kp. Tanggak Desa Masbagik Timur Kec. Masbagik
Kab. Lombok Timur

1. Sejak diangkat sebagai tenaga KELOMPOK KERJA mulai tanggal 07-12-2014 Sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Bidan telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /440/PKM/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : BAIQ DEWI SIDRAYATI MURSYID, A.Md.Kep
Tempat/ Tanggal Lahir : Ampenan, 12-12-1985
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III / Keperawatan/ Tahun 2007
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Montong Agung Desa Danger Kec. Masbagik
Kab. Lombok Timur

1. Sejak diangkat sebagai tenaga KELOMPOK KERJA mulai tanggal 18-09-2007 Sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Perawat telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /440/PKM/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : FERI ARISANDY, A.Md.Kep
Tempat/ Tanggal Lahir : Selong, 30-06-1991
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Diploma III / Keperawatan/ Tahun 2013
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Dasan Lekong Kec. Sukamulia
Kab. Lombok Timur

1. Sejak diangkat sebagai tenaga KELOMPOK KERJA mulai tanggal 01-09-2013 Sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Perawat telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /440/ PKM/ XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : DEDY MATORI, S.Kom
Tempat/ Tanggal Lahir : Masbagik Selatan, 27-07-1987
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : Strata Satu (S.1) / Komputer/ Tahun 2013
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Kebon Lauk Masjid Desa Masbagik Selatan Kec. Masbagik
Kab. Lombok Timur

1. Sejak diangkat sebagai tenaga KELOMPOK KERJA mulai tanggal 02-09-2008 Sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Administrasi telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jl. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /440/PKM/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Instansi : Puskesmas Masbagik

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : L. HERY SURAPATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Masbagik, 23-09-1993
Pendidikan/ Jurusan/ Th. Lulus : SMA / IPS/ Tahun 2012
Unit Kerja : Puskesmas Masbagik
Alamat : Aik Anyar Kec. Sukamulia Kab. Lombok Timur
Kab. Lombok Timur

1. Sejak diangkat sebagai tenaga KELOMPOK KERJA mulai tanggal 01-05-2013 Sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Administrasi telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Lombok Timur, 27 November 2018

Yang membuat Pernyataan,

( dr. H. TRI ARIF SUDAKSO )

NIP. 19690221 200012 1 002