PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ 216 /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr. Heri Siswanto
NIP : 19630126 200112 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV.b
Jabatan : Kepala Puskesmas Tembok Dukuh

2. N a m a : Soeharijati
NIP : 19670511 198801 2 001
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Ka.Sub.Bag TU Puskesmas Tembok Dukuh

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua penerimaan gaji dan tambahan penghasilan pegawai bagi
PNS, honorarium dan transport bagi non PNS.
3. Kegiatan sebagaimana dimaksud pada point 1 (satu) dan 2 (dua) dapat
bersumber dana dari APBD Pemerintah Kota Surabaya. Dana Alokasi
Khusus, Dana kapitasi JKN dan sumber dana lain sesuai ketentuan
yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 01 Maret 2019

Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha,

dr. Heri Siswanto Soeharijati

Pembina Tk.I/IV.b Penata III/c
19630126 200112 1 003 NIP.19670511 198801 2 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Juniar Tri Siswanti

NIP : 19710608 199103 2 008
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I ( III/d)
Jabatan : PJ Wilayah RW. 01 Kel. Tembok Dukuh

2. N a m a : Moch. Ridwan
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW.01 Kel. Tembok Dukuh

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 01 Kel. Tembok Dukuh

Juniar Tri Siswanti Moch. Ridwan

NIP.19710608 199103 2 008 NIP.-

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Iriani
NIP : 19650526 199103 2 007
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda ( II/a)
Jabatan : PJ Wilayah RW. 02 Kel. Tembok Dukuh

2. N a m a : Mochammad Solichin
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW.02 Kel. Tembok Dukuh

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 02 Kel. Tembok Dukuh

Iriani Mochammad Solichin

NIP. 19650526 199103 2 007 NIP.-

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

1. N a m a : Dimiyati
NIP : 19651118 198903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I ( III/b)
Jabatan : PJ Wilayah RW. 03 Kel. Tembok Dukuh

2. N a m a : Yulita Siagian
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW.03 Kel. Tembok Dukuh

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 03 Kel. Tembok Dukuh

Dimiyati Yulita Siagian

NIP. 19651118 198903 2 003 NIP.-

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Nunung Puspitowati
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

NIP : 19740205 199703 2 004

Pangkat/Golongan : Penata ( III/c)
Jabatan : PJ Wilayah RW. 04 Kel. Tembok Dukuh

2. N a m a : Chusnul Chotimah
NIP : 19730412 200801 200 8
Pangkat/Golongan : Pengatur (ll/c)
Jabatan : PJ Wilayah RW.04 Kel. Tembok Dukuh

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 04 Kel. Tembok Dukuh

Nunung Puspitowati Chusnul Chotimah

NIP. 19740205 199703 2 004 NIP.19730412 200801 200 8

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr. Heri Siswanto

NIP : 19630126 200112 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I/IV.b
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

Jabatan : PJ Wilayah RW. 05 Kel. Tembok Dukuh

2. N a m a : Yusi Apriliani
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW.05 Kel. Tembok Dukuh

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 05 Kel. Tembok Dukuh

dr. Heri Siswanto Yusi Apriliani

NIP. 19630126 200112 1 003 NIP.-

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : drg. Peni Rohma

NIP : 19790328 200604 2 020
Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a)
Jabatan : PJ Wilayah RW. 06 Kel. Tembok Dukuh
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

2. N a m a : Rahayu
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW.06 Kel. Tembok Dukuh

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 06 Kel. Tembok Dukuh

drg. Peni Rohma Rahayu

NIP. 19790328 200604 2 020 NIP.-

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Heny Setyo Wulandari

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW. 07 Kel. Tembok Dukuh

2. N a m a : Muhammad Yakub
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

NIP :-
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : PJ Wilayah RW.07 Kel. Tembok Dukuh

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 07 Kel. Tembok Dukuh

Heny Setyo Wulandari Muhammad Yakub

NIP. NIP.-

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Mifta Uufi Yunita

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW. 08 Kel. Tembok Dukuh

2. N a m a : Natalia
NIP : 19661217 198603 2 007
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.l (lll/b)
Jabatan : PJ Wilayah RW.08 Kel. Tembok Dukuh
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 08 Kel. Tembok Dukuh

Mifta Uufi Yunita Natalia

NIP. NIP.19661217 198603 2 007

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr. Laudita Febriana Putri

NIP : 19910224 201902 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.l (lll/b)
Jabatan : PJ Wilayah RW. 09 Kel. Tembok Dukuh

2. N a m a : Dhian Avira
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW.09 Kel. Tembok Dukuh

Dengan ini menyatakan bahwa :

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan

beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 09 Kel. Tembok Dukuh

dr. Laudita Febriana Putri Dhian Avira

NIP. 19910224 201902 2 005 NIP.-

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Faramita Setyowati
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW. 10 Kel. Tembok Dukuh

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan

pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

Mengetahui PJ Wilayah,
Kepala Puskesmas RW.10 Kel. Tembok Dukuh

dr.Heri Siswanto Faramita Setyowati

Pembina Tk.I/IV.b NIP. -
NIP. 19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr. Marka Bella Monika

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW. 01 Kel. Jepara

2. N a m a : Muis Afandi
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW.01 Kel. Jepara

Dengan ini menyatakan bahwa :

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan

beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 01 Kel. Jepara

dr. Marka Bella Monika Muis Afandi

NIP.- NIP.-

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Galih Mayangsari
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW. 02 Kel. Jepara

2. N a m a : Hairunnas Fatah
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW.02 Kel. Jepara

Dengan ini menyatakan bahwa :

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan

beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 02 Kel. Jepara

Galih Mayangsari Hairunnas Fatah

NIP.- NIP.-

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Ruli Ihza Fahrizal

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW. 03 Kel. Jepara

2. N a m a : Mulinda Imanati
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW.03 Kel. Jepara

Dengan ini menyatakan bahwa :

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan

beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 03 Kel. Jepara

Ruli Ihza Fahrizal Mulinda Imanati

NIP.- NIP.-

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Nabila Siti Hawa Fatima

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW. 04 Kel. Jepara

2. N a m a : Danik Rahmawati
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW.04 Kel. Jepara

Dengan ini menyatakan bahwa :

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan

beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 04 Kel. Jepara

Nabila Siti Hawa Fatima Danik Rahmawati

NIP.- NIP.-

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Qur'Aini Amala
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW. 05 Kel. Jepara

2. N a m a : Diaz Laksmi P
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW.05 Kel. Jepara

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan

pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 05 Kel. Jepara

Qur'Aini Amala Diaz Laksmi P

NIP.- NIP.-

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Aldila Rizma Amalia

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW. 06 Kel. Jepara

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
Mengetahui RW. 06 Kel. Jepara
Kepala Puskesmas

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I /IV.b Aldila Rizma Amalia
NIP.19630126 200112 1 003 NIP. -

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Totok Yulianto
NIP :19730718 200604 1 011
Pangkat/Golongan : Pengatur TK.l (ll/d)
Jabatan : PJ Wilayah RW. 07 Kel. Jepara

2. N a m a : Eka Lidia Chasanah

NIP : 19880605 201902 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur (ll/c)
Jabatan : PJ Wilayah RW.07 Kel. Jepara

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan

pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 07 Kel. Jepara

Totok Yulianto Eka Lidia Chasanah

NIP. 19730718 200604 1 011 NIP. 19880605 201902 2 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Dina Mawartini
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW. 08 Kel. Jepara

2. N a m a : Priyanto
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW.08 Kel. Jepara

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan

pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 08 Kel. Jepara

Dina Mawartini Priyanto

NIP.- NIP.-

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Ayunda Karna Dwi Putra

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW. 09 Kel. Jepara

2. N a m a : Soeharijati
NIP : 19670511 198801 2 001
Pangkat/Golongan : Penata lll/c
Jabatan : PJ Wilayah RW.09 Kel. Jepara

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan

pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,
saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
RW. 09 Kel. Jepara

Ayunda Karna Dwi Putra Soeharijati

NIP. NIP. 19670511 198801 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Siti Mardiyah
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW 01 dan 03 Kel. Alon-Alon Contong

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,

saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
Mengetahui RW. 01 dan RW. 03
Kepala Puskesmas Kel. Alon-Alon Contong

dr.Heri Siswanto Siti Mardiyah

Pembina Tk.I/IV.b NIP. -
NIP. 19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Qur'Aini Amala
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW 02 dan 06 Kel. Alon-Alon Contong

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,

saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
Mengetahui RW. 02 dan RW. 06
Kepala Puskesmas Kel. Alon-Alon Contong

dr.Heri Siswanto Qur'Aini Amala

Pembina Tk.I/IV.b NIP. -
NIP. 19630126 200112 1 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/ /436.7.2.15/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Hairunnas Fatah
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : PJ Wilayah RW 04 dan 05 Kel. Alon-Alon Contong

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran pelaksanaan kegiatan
beserta isi dari surat pertanggungjawaban keuangan kegiatan yang
dilaksanakan di masyarakat.
2. Bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan keaslian tanda tangan
pada semua pelaksanaan kegiatan ( Kwitansi penerimaan,daftar hadir,
nota pembelian dan Dokumentasi kegiatan )
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174
TELP : 5343410

3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dan terjadi kerugian,

saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2019

PJ Wilayah ,
Mengetahui RW. 04 dan RW. 05
Kepala Puskesmas Kel. Alon-Alon Contong

dr.Heri Siswanto Hairunnas Fatah

Pembina Tk.I/IV.b NIP. -
NIP. 19630126 200112 1 003