PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Simp. LA. Sucipto No.45  0341-406878 Fax. 0341-406879
www.dinkes.malangkota.go.id e-mail ; dinkes@malangkota.go.id
Malang 65124

PEMERINTAH KOTA MALANG BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN SERAH TERIMA LAPANGAN/
SERAH TERIMA LOKASI KERJA

Nama Pekerjaan : Pembangunan Nomor :

Gedung Baru
Puskesmas 027/541/04/35.73.402/P
Cisadea PKom.Yankes/2023
Lokasi Pekerjaan: Jl. Indragiri IV No. Tanggal : 26 Juli 2023
11 Kota Malang Lampiran : -
Sumber Dana : APBD Tahun 2023

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh enam bulan Juli tahun dua ribu dua
puluh tiga, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Husnul Muarif, MM.
NIP : 19690706 200003 1 009
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Dinas Kesehatan Kota Malang, Jl. Simpang LA Sucipto
No. 45 Kota Malang

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Surat Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan Kota Malang Nomor 188.47/01/35.73.402/2023 tanggal 2
Januari 2023 tentang Penunjukan PPK, PPTK, PPKeu dan PPBJ Dinas
Kesehatan Kota Malang Tahun 2023 telah ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat
Komitmen untuk paket pekerjaan Pembangunan Gedung Baru Puskesmas
Cisadea dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota
Malang : PIHAK PERTAMA

2. Nama : CV. KAWAH BIRU

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Melati I No. 2 Sengkaling, Dau, Kab. Malang

Menjalankan Jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama, CV Kawah Biru Berdasarkan Akte
 Notaris nomor 3 tanggal 6 September 2013 oleh notaris Aniek Yulaichah,
S.H., selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA.

Berdasarkan kontrak Nomor : 027/541/02/35.73.402/PPKom.Yankes/2023

tanggal 26 Juli 2023 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
mengadakan serah terima lokasi pekerjaan guna dilaksanakan Pekerjaan
Pembangunan Gedung Baru Puskesmas Cisadea oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan tersebut dalam pasal–pasal dibawah ini:

Pasal 1

PIHAK PERTAMA menyerahkan lokasi pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan

PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA lokasi pekerjaan untuk
melaksanakan pekerjaannya.

Pasal 2

Lokasi pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 adalah

Pekerjaan Pembangunan Gedung Baru Puskesmas Cisadea dan menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk melaksanakannya.

Pasal 3

Lokasi Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 diatas menjadi

tanggung jawab PIHAK KEDUA selama masa pelaksanaan Kegiatan/Kontrak
sampai berakhirnya masa pemeliharaan (PII)/sampai serah terima akhir
pekerjaan.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Direktur Pejabat Pembuat Komitmen
CV Kawah Biru Dinas Kesehatan Kota Malang

FEBRIANTO DWI SANTOSO dr. HUSNUL MUARIF, MM.

NIP. 19690706 200003 1 009