DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

“UPT LABORATORIUM KESEHATAN”

Jl. Supratman No. 73 Telp. 022-87244572 Fax. 7202210 Bandung

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor: 027/004/003/BASTHP/UPT labkes/2019

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Dr. Elfrida Panggabean, Sp.PK

NIP : 19700613 200501 2 008
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : UPT Laboratorium Kesehatan Jl. Suprtaman No. 73
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. N a m a : Sylvia Tri H
Jabatan : Direktur Marketing CV Sehati Jaya Mandiri
Alamat : Komp Selaras Alam Raya No. 9 Sariwangi Bandung
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan pemeriksaan pekerjaan maka dengan ini, maka dengan ini menyatakan
bahwa spesifikasi pengadaan bahan kimia dan pupuk-reagen pada CV Sehati Jaya
Mandiri sesuai dengan kebutuhan dalam kontrak.

Sebagai tindak lanjut, maka:

1. PIHAK KEDUA, melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada
PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK
KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama pekerjaan
ini telah mengacu pada ketentuan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) nomor
027/004/SPMK/PPK-UPT Labkes/2019 tanggal 21 Februari 2019 dan ketentuan
peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV Sehati Jaya Mandiri Pejabat Pembuat Komitmen

Sylvia Tri H dr. Elfrida Panggabean, Sp.PK

Direktur Marketing NIP 19700613 200501 2 008
 DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
“UPT LABORATORIUM KESEHATAN”
Jl. Supratman No. 73 Telp. 022-87244572 Fax. 7202210 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 900/000/BAP-UPT Labkes/VII/2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Lima bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan
Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr.Hj Tati Sutarti Sastrowiyoto, Sp.PK.,MM

Jabatan : Pemimpin BLUD UPT Laboratorium Kesehatan Selaku Kuasa
Pengguna Anggaran
Alamat : UPT Laboratorium Kesehatan Jalan Supratman No 73 Bandung
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Sylvia Tri H
Jabatan : Direktur Marketing

Alamat : Komp Selaras Alam Raya No 9 Sariwangi Bandung

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1. Surat Perintah Pengiriman (SPP) Barang Nomor 027/004/003/SPP/UPT

Labkes/2019 21 Februari 2019
2. Surat Perintah Mulai kerja (SPMK) Nomor 027/004/SPMK/UPT Labkes/2019
Tanggal 21 Februari 2019
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor 027/004/BASTHP/UPT
Labkes/2019 Tanggal 18 Juni 2019

PIHAK KEDUA telah melaksanakan Pekerjaan dan telah mencapai 100% dari nilai kontrak
dalam keadaan BAIK.
PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan Pekerjaan:
Kegiatan : Pelayanan BLUD
Pekerjaan : Belanja Bahan Kimia dan Pupuk
DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : UPT Pelayanan Laboratorium Kesehatan
1.02.1.02.01.06.33.003.5.2.2.02.05
Besar Biaya : Rp 36.645.400,-
Sumber Biaya : BLUD

Dengan Perincian sebagai berikut

Jumlah yang dibayarkan Rp. 36.645.400,-

Terbilang : Tiga Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Lima Ratus
Dua Puluh Lima Rupiah.

PPN Rp 3.341.400,-
PPh 22 Rp. 499.710,-

Jumlah Pembayaran Bersih Rp 32.814.290,-

Terbilang : Tiga Puluh Dua Juta Delapan Ratus Empat Belas Ribu Dua Ratus Sembilan Puluh
Rupiah.
 DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
“UPT LABORATORIUM KESEHATAN”
Jl. Supratman No. 73 Telp. 022-87244572 Fax. 7202210 Bandung

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh BLUD UPT Laboratorium Kesehatan dengan
cara di Transfer ke dalam Rekening PIHAK KEDUA nama Bank Syariah Mandiri Cabang
Bandung Pajajaran Nomor Rekening: 7049300030 an. CV Sehati Jaya Mandiri.
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV Sehati Jaya Mandiri Pemimpin BLUD
UPT Laboratorium Kesehatan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Sylvia Tri H dr.Hj Tati Sutarti Sastrowiyoto, Sp.PK.,MM

Direktur Maketing NIP.19610823 198903 2 002