PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 065.10 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Jum’at Tanggal Dua Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Jabatan : Direktur RSUD Besuki
NIP : 19730508 200501 1 007

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan Hasil

Pekerjaan terhadap Penyerahan Barang / Jasa Kegiatan Penyediaan / Peningkatan /
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Fasilitasi Kesehatan Yang Bekerjasama Dengan
BPJS untuk Pekerjaan Belanja Bahan Obat dan Perbekalan Kesehatan yang dipesan
dari :

Nama Perusahaan : PT. MITRA BAHAGIA CITRA MEDIKA

Alamat Perusahaan : Raya Kalirungkut 27 Blok C / 63 – Surabaya

Sebagai realisasi Dokumen Kontrak Nomor 027 / 056.18 / 431.519.1 / PPK / 2020, Tanggal 9
Maret 2020 dengan rincian sebagai berikut :
Nama Nama Nama Harga Ongkos Total
No. Jumlah
Barang Penyedia Distributor Satuan Kirim Harga
ACON ON-
CALL PT. MITRA PT. MITRA
Platinum BAHAGIA BAHAGIA
1. 50 140.000 260.000 7.260.000
Blood CITRA CITRA
Glucose MEDIKA MEDIKA
Test Strip

TOTAL + PPN 10% 7.260.000

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENYEDIA BARANG / JASA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT. MITRA BAHAGIA CITRA MEDIKA RSUD BESUKI

HARIJANTO TANUDJADJA dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Direktur 19730508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 065.11 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Jum’at Tanggal Dua Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Jabatan : Direktur RSUD Besuki
NIP : 19730508 200501 1 007

Dengan ini menyatakan bahwa telah menerima Barang / Jasa dari PT. MITRA BAHAGIA
CITRA MEDIKA berikut :
Nama Nama Nama Harga Ongkos Total
No. Jumlah
Barang Penyedia Distributor Satuan Kirim Harga
ACON ON-
CALL PT. MITRA PT. MITRA
Platinum BAHAGIA BAHAGIA
1. 50 140.000 260.000 7.260.000
Blood CITRA CITRA
Glucose MEDIKA MEDIKA
Test Strip

TOTAL + PPN 10% 7.260.000

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENYEDIA BARANG / JASA PENGURUS BARANG PEMBANTU

PT. MITRA BAHAGIA CITRA MEDIKA RSUD BESUKI

HARIJANTO TANUDJADJA AGAM SANDI ALFIANTO

Direktur NIP. 19870713 201903 1 002
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD BESUKI

dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

NIP. 19730508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 065.12 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Jum’at Tanggal Dua Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

1. dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes selaku Kuasa Pengguna Anggartan bertindak

sebagai Pejabat Pembuat Komitmen, yang berkedudukan di Jl. Olah Raga No. 55
Besuki – Situbondo, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;

2. HARIJANTO TANUDJADJA, selaku Direktur yang bertindak untuk dan atas nama
PT. MITRA BAHAGIA CITRA MEDIKA, yang berkedudukan di Raya Kalirungkut 27
Blok C / 63 – Surabaya, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pekerjaan Belanja
Bahan Obat dan Perbekalan Kesehatan sesuai Dokumen Kontrak Nomor 027 / 056.18 /
431.519.1 / PPK / 2020, Tanggal 9 Maret 2020, dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA. Dan PIHAK PERTAMA menerma dengan baik pelaksanaan pengadaan
tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui dan Menyetujui :

PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PT. MITRA BAHAGIA CITRA MEDIKA RSUD BESUKI

HARIJANTO TANUDJADJA dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Direktur 19730508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 065.13 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Jum’at Tanggal Dua Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

1. dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes selaku Kuasa Pengguna Anggartan bertindak

sebagai Pejabat Pembuat Komitmen, yang berkedudukan di Jl. Olah Raga No. 55
Besuki – Situbondo, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;

2. HARIJANTO TANUDJADJA, selaku Direktur yang bertindak untuk dan atas nama
PT. MITRA BAHAGIA CITRA MEDIKA, yang berkedudukan di Raya Kalirungkut 27
Blok C / 63 – Surabaya, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Barang / Jasa Nomor 027 / 065.12 / 431.519.1 / PPK / 2020, Tanggal 20 Maret 2020, PIHAK
PERTAMA menyetujui dengan baik Pekerjaan Belanja Bahan Obat dan Perbekalan
Kesehatan tersebut. Sesuai dengan Dokumen Kontrak Nomor 027 / 056.18 / 431.519.1 /
PPK / 2020 Tanggal 9 Maret 2020.

Untuk itu PIHAK PERTAMA wajib melalukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp. 7.260.000,- (Tujuh Juta Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah) dan PIHAK KEDUA
berhak menerima pembayaran tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT. MITRA BAHAGIA CITRA MEDIKA RSUD BESUKI

HARIJANTO TANUDJADJA dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Direktur 19730508 200501 1 007