KWITANSI

Telah diterima dari : Pemerintah Daerah Kabupaten Serang

Banyaknya Uang : // Dua Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus
Rupiah //
Untuk Pembayaran : Belanja Bahan Obat-Obatan (5.2.2.02.04)
Belanja Alat dan Obat-obatan MOP a/n amad bin jana DKK
Jumlah : Rp. 2.397.600,-
Kegiatan : Penyediaan Alat Dan Obat Kontrasepsi Medis Operasi
Program : Keluarga Berencana, Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga.
Koring : 1208.120801.07.005.5.2.2.02.04
A/n : DEWI AMOR PT (RS IBUNDA)
NPWP : 31.350.457.3-401.000
Rekening : 0824365830
Bank : Bank BNI

Serang, Agustus 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima Pembayaran

RS.IBUNDA

Materai 6000

Dr.Jum’an Saldy Dr. Ika Agitra Ningrum,M.Kes

NIP. 19610616 200604 1 007 Direktur

Di ajukan pada tanggal,

Pengguna Anggaran ………………………………………………

DKBPPPA Kabupaten Serang Bendahara Pengeluaran

H.Tarkul Wasyit,S.IP,M.Si Fitri Sulastri

NIP. 196306041990031010 NIP. 198406092009012002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ika Agitra Ningrum,M.Kes

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan / Instansi : RUMAH SAKIT IBUNDA

Dengan ini menyatakan bahwa saya keberatan dan tidak bersedia untuk di potong zakat
penghasilan perusahaan/Instansi senilai 2.5 % dari setiap tagihan Belanja Bahan Obat-
obatan (5.2.2.02.04) Belanja Alat dan Obat-obatan MOP Kegiatan Penyediaan Alat Dan
Obat Kontrasepsi Medis Operasi (1208.120801.07.005.5.2.2.02.04) Program Keluarga
Berencana, Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga pada Dinas Keluarga Berencana
Pemberdayaan Perempuan dan perlindungan Anak.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 26 Juni 2019

Mengetahui
PPTK RUMAH SAKIT IBUNDA

Materai 6000

Dr.Jum’an Saldy Dr. Ika Agitra Ningrum,M.Kes

NIP. 19610616 200604 1 007 Direktur

DINAS KELUARGA BERENCANA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK

Serang, 25 Juni 2019
Nomor : 047 / SK / RSU IBUNDA / VI / 2019
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pengajuan Klaim Kolektif Pelayanan
Rawatan BHP Pasien MOP Tanggungan
DKBPPPA Kab.Serang Periode Layanan
Bulan Juni 2019

Kepada Yth.
Kepala DKBPPPA Kab.Serang
Di-
Serang

Bersama ini kami mengajukan klaim kolektif pelayanan rawatan BHP pasien MOP tanggungan
DKBPPPA Kabupaten Serang periode 20 Juni 2019, dengan Total rincian sebagai berikut :

1. Total BHP pasien MOP a/n Amad Bin Jana Rp. 2.397.600,-

Terbilang : Dua Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Rupiah

( Rincian Terlampir )

Dan untuk pembayaran kami mohon agar di transfer ke rekening dengan nomor sbb :
Bank : Bank BNI
Nomor Rekening : 0824365830
Atas nama Rekening : DEWI AMOR PT

Demikian surat penagihan dari kami, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terimakasih .

Direktur RS IBUNDA

Dr. Ika Agitra Ningrum,M.Kes

 REKAP BHP PELAYANAN RAWATAN PASIEN MOP
DKBPPPA KABUPATEN SERANG
PERIODE PELAYANAN TANGGAL 20 JUNI 2019

TGL JUMLAH
NO No.LAB NAMA ALAMAT BHP KET
REGISTRASI KLAIM

1 2080 20 Juni 2019 Amad Bin Jana Jayanti Cikande 299,700 299,700

2 2081 20 Juni 2019 Kasiman Jayanti Cikande 299,700 299,700

3 2083 20 Juni 2019 Madyatin Pabuaran 299,700 299,700

4 2084 20 Juni 2019 Sihabudin Cikande 299,700 299,700

5 2085 20 Juni 2019 Anday Saepudin Jawilan 299,700 299,700

6 2086 20 Juni 2019 Solehudin Ciherang 299,700 299,700

7 2087 20 Juni 2019 Rakinan Desa Gabus Kopo 299,700 299,700

8 2088 20 Juni 2019 Roni Fahroni Cikeusal 299,700 299,700

Jumlah 2,397,600 2,397,600

Direktur Utama
Rumah Sakit IBUNDA

Dr.Ika Agitra Ningrum, M.Kes

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Ika Agitra Ningrum,M.Kes

Jabatan : Direktur RS IBUNDA

Alamat : Jl.Ki Uju Kaujon Mesjid Kuno RT 003/001 Kel.Serang

Dengan ini menyatakan bahwa nomor rekening sebagaimana berikut ini :

Nomor Rekening : Bank BNI 0824365830

Nama : DEWI AMOR PT

Adalah benar merupakan rekening yang digunakan untuk transaksi RS.IBUNDA dalam Pembayaran
Belanja Bahan Obat-obatan (5.2.2.02.04) pada Kegiatan Penyediaan alat dan obat kontrasepsi
Medis Operasi (1208.120801.07.005) Program Keluarga Berencana, Ketahanan dan Kesejahteraan
Keluarga Pada Dinas Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
(DKBPPPA) Kabupaten Serang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 26 Juni 2019

Direktur RS IBUNDA

Materai 6000

Dr. Ika Agitra Ningrum,M.Kes

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900 / /PPBJ/DKBPPPA/2019

Untuk Pelaksanaan :

Program : Program Keluarga Berencana, Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

Kegiatan : Penyediaan Alat Dan Obat Kontrasepsi Medis Operasi
Kode Rekening : 1208.120801.07.005.
Nama Rekening : Belanja Bahan Obat-Obatan (5.2.2.02.04)
koring 1208.120801.07.005.5.2.2.02.04
Sumber Dana : APBD Kabupaten Serang

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama kepala DKBPPPA Kabupaten Serang/
Penggunaan Anggaran, selaku Pengguna Anggaran /Pengguna Barang DKBPPPA Kabupaten Serang
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Serang Nomor 821/Kep.125-
Huk.BKPSDM/2019.

Kegiatan : Penyediaan Alat Dan Obat Kontrasepsi Medis Operasi (1208.120801.07.010.)

DKBPPPA Kabupaten Serang Tahun Anggaran 2019
Paket Pekerjaan : Belanja Bahan Obat-Obatan (5.2.2.02.04)
Sebesar : Rp. 2,397,600,- ( Dua Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Enam
Ratus Rupiah)
Harga sudah termasuk PPn/pajak yang berlaku di Indonesia dan biaya lainnya
(Keuntungan Perusahaan)
Penyedia Jasa : RS.IBUNDA
Nomor SPM-LS :

Terhadap pengadaan barang/jasa tersebut telah dilakukan sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya, untuk melengkapi persyaratan
pengajuan SPM-LS Kegiatan tersebut dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 26 Juni 2019

KEPALA DKBPPPA KABUPATEN SERANG

Selaku Pengguna Anggaran

H.TARKUL WASYIT,S.IP,M.SI
NIP. 196306041990031010
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / PPBJ / DKBPPPA/2019

Untuk Pelaksanaan :

Program : Program Keluarga Berencana, Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

Kegiatan : Penyediaan Alat Dan Obat Kontrasepsi Medis Operasi
Kode Rekening : 1208.120801.07.005.5.2.2.02.04
Nama Rekening : Belanja Bahan Obat-Obatan
Sumber Dana : APBD Kabupaten Serang

Pada hari ini RABU, tanggal DUA PULUH ENAM, bulan JUNI, tahun DUA RIBU SEMBILAN
BELAS, bertempat di Kantor DKBP3A Kabupaten Serang, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. H.Tarkul Wasyit,S.IP,M.Si : Dalam hal ini selaku Pengguna Anggaran DKBP3A Kabupaten
Serang, yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan, berkedudukan
di JL. Empat Lima No.28 Serang bertindak dan atas nama DKBP3A
Kabupaten Serang yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU.
II.Dr. Ika Agitra Ningrum,M.Kes : Dalam hal ini selaku Direktur Rumah Sakit IBUNDA berdasarkan
Keputusan Direktur PT.DEWI AMOR No.01/KEPDIR/PT.DA/I/2019
yang berkedudukan di Jl.Ki Uju Kaujon Mesjid Kuno RT
003/001 Kel.Serang, Kota Serang, Provinsi Banten, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Perjanjian Kerjasama antara DKBPPPA Kabupaten Serang dan Rumah Sakit IBUNDA Serang
Nomor : 476/210/DKBPPPA Tanggal 27 Maret 2019 dan berdasarkan Surat Pengajuan Klaim Kolektif
Pelayanan Rawatan BHP Pasien MOP Tanggungan DKBPPPA Kab.Serang periode layanan Bulan Juni 2019
Nomor :……………………..serta Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan No.027 / / PPBJ /
DKBPPPA/2019 Tanggal 20 Juni 2019, PIHAK KEDUA dalam hal ini sebagai Penyedia Barang/Jasa
Paket Pekerjaan tersebut diatas telah menyerahkan hasil pekerjaan dan berhak menerima pembayaran sesuai
dengan nilai sebesar Rp. 2,397,600,- ( Dua Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Enam
Ratus Rupiah) Nilai tersebut sudah termasuk PPn/Pajak-pajak yang berlaku di Indonesia dan lain-lain
(Keuntungan Perusahaan).

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Untuk dan atas nama untuk dan atas nama

Penyedia Barang / Jasa Pemerintah Daerah Kabupaten Serang
Pihak Kedua Pihak Ke Satu
RS.IBUNDA Pengguna Anggaran

Materai 6000

Dr. IKA AGITRA NINGRUM,M.Kes H.TARKUL WASYIT,S.IP,M.SI

Direktur NIP. 196306041990031010
 BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027 / /BAPBA-HPBJ/PPK/DKBPPPA/2019

Pada hari ini KAMIS tanggal DUA PULUH bulan JUNI tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS,
yang bertanda tangan dibawah ini :
No Nama Jabatan
1 Tuti Nurhayati,SE Ketua

Ditunjuk sebagai panitia pemeriksa hasil pekerjaan dengan surat keputusan Kepala DKBPPPA
Kabupaten Serang Nomor 800/161.a/Sekret-DKBPPPA/2019 Tanggal 11 Maret 2019 telah memeriksa
dengan teliti hasil pekerjaan sebagaimana yang tercantum dalam :

Perjanjian Kerjasama : Nomor : 476 /210/DKBPPPA Tanggal 27 Maret 2019

Dikirim / Diterima dari : RS.IBUNDA
Terdiri dari : 8 (Delapan) Paket/Orang**) Rincian Terlampir
Total Biaya : Rp. 2,397,600,- ( Dua Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu
Enam Ratus Rupiah ) Nilai tersebut sudah termasuk PPn/Pajak pajak
yang berlaku di indonesia dan lain lain (keuntungan Perusahaan)

Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap barang barang tersebut disimpulkan bahwa :

KEADAAN BARANG/JASA LENGKAP DAN BAIK

Sesuai dengan spesifikasi perjanjian kerjasama

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA :

KARYA JASA BERSAMA PANITIA PENERIMA HASIL KEGIATAN
PENYEDIA BARANG / JASA

Dr. Ika Agitra Ningrum,M.Kes 1. Tuti Nurhayati,SE ………………

Direktur Ketua

Mengetahui
Pejabat Pengadaan

dr. JUM’AN SALDY

 NIP. 19610616 200604 1 007

LAMPIRAN : BERITA ACARA PENERIMA HASIL KEGIATAN

NOMOR : 027 / /BAPBA-HPBJ/PPK/DKBPPPA/2019
TANGGAL : 20 Juni 2019

Volume Penyelesaian Keterangan

No Nama Barang Satuan QTY Pekerjaan
(%)
Belanja Bahan Obat-Obatan
(5.2.2.02.04)

1 Belanja Obat-obatan operasi Orang 8

MOP
100% Kondisi Barang/Jasa :
LENGKAP, BARU
DAN BERFUNGSI
BAIK

YANG MENYERAHKAN YANG MEMERIKSA :

KARYA JASA BERSAMA PANITIA PENERIMA HASIL KEGIATAN
PENYEDIA BARANG / JASA

Dr. Ika Agitra Ningrum,M.Kes 1. Tuti Nurhayati,SE ………………

Direktur Ketua
 BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor : 027 / / PPBJ / DKBP3A/2019

Untuk Pelaksanaan :

Program : Program Keluarga Berencana, Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

Kegiatan : Penyediaan Alat Dan Obat Kontrasepsi Medis Operasi
Kode Rekening : 1208.120801.07.005.5.2.2.02.04
Nama Rekening : Belanja Bahan Obat-Obatan
Sumber Dana : APBD Kabupaten Serang

Pada hari ini KAMIS, tanggal DUA PULUH , bulan JUNI, tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS,
bertempat di Kantor DKBP3A Kabupaten Serang, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. H.Tarkul Wasyit,S.IP,M.Si : Dalam hal ini selaku Pengguna Anggaran DKBP3A Kabupaten
Serang, yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan, berkedudukan
di JL. Empat Lima No.28 Serang bertindak dan atas nama DKBP3A
Kabupaten Serang yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU.

II.Dr. Ika Agitra Ningrum,M.Kes : Dalam hal ini selaku Direktur Rumah Sakit IBUNDA berdasarkan
Keputusan Direktur PT.DEWI AMOR No.01/KEPDIR/PT.DA/I/2019
yang berkedudukan di Jl.Ki Uju Kaujon Mesjid Kuno RT
003/001 Kel.Serang, Kota Serang, Provinsi Banten, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah melaksanakan pemeriksaan terhadap hasil Pekerjaan Belanja Bahan Obat-Obatan
(5.2.2.02.04) Kegiatan Penyediaan Alat Dan Obat Kontrasepsi Medis Operasi dengan koring
1208.120801.07.005.5.2.2.02.04 tahun anggaran 2019 yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA,
menyatakan bahwa :
1. Telah memeriksa hasil Pekerjaan / Pengadaaan / Belanja Barang/Jasa : Belanja Bahan Obat-Obatan
(5.2.2.02.04) Kegiatan Penyediaan Alat Dan Obat Kontrasepsi Medis Operasi dengan koring
1208.120801.07.005.5.2.2.02.04 tahun anggaran 2019 yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA
2. Melaksanakan Penilaian/diskusi mengenai Pengadaan/Belanja Barang/Jasa/pekerjaan tersebut diatas yang
telah diterima kepada PIHAK KESATU oleh PIHAK KEDUA ;
3. Berdasarkan hasil penilaian, maka Pengadaan/Belanja Barang/Jas/pekerjaan tersebut dapat dinyatakan telah
sesuai dengan Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan memenuhi ketentuan Kontrak ;
4. Pengadaan Barang/Jasa tersebut yang dilaksanakan oleh RS.IBUNDA, dinyatakan telah selesai 100 %.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Untuk dan atas nama untuk dan atas nama

Penyedia Barang / Jasa Pemerintah Daerah Kabupaten Serang
Pihak Kedua Pihak KeSatu
RS.IBUNDA PENGGUNA ANGGARAN

Dr. IKA AGITRA NINGRUM,M.Kes H.TARKUL WASYIT,S.IP,M.SI

Direktur NIP. 196306041990031010
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 027 / / PPBJ / DKBP3A/2019

Untuk Pelaksanaan :

Program : Program Keluarga Berencana, Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

Kegiatan : Penyediaan Alat Dan Obat Kontrasepsi Medis Operasi
Kode Rekening : 1208.120801.07.005.5.2.2.02.04
Nama Rekening : Belanja Bahan Obat-Obatan
Sumber Dana : APBD Kabupaten Serang

Pada hari ini KAMIS, tanggal DUA PULUH, bulan JUNI, tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS,
bertempat di Kantor DKBP3A Kabupaten Serang, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. H.Tarkul Wasyit,S.IP,M.Si : Dalam hal ini selaku Pengguna Anggaran DKBP3A Kabupaten
Serang, yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan, berkedudukan
di JL. Empat Lima No.28 Serang bertindak dan atas nama DKBPPPA
Kabupaten Serang yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU.

II.Dr. Ika Agitra Ningrum,M.Kes : Dalam hal ini selaku Direktur Rumah Sakit IBUNDA berdasarkan
Keputusan Direktur PT.DEWI AMOR No.01/KEPDIR/PT.DA/I/2019
yang berkedudukan di Jl.Ki Uju Kaujon Mesjid Kuno RT
003/001 Kel.Serang, Kota Serang, Provinsi Banten, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Diantara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA berdasarkan :

1. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan No. 027 / / PPBJ / DKBP3A/2019 , tanggal, 20 Juni 2019 ;
2. Perjanjian Kerjasama No. 476 /210/DKBPPPA, tanggal, 27 Maret 2019 ;

Kedua belah Pihak telah sepakat mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan Belanja Bahan Obat-Obatan
(5.2.2.02.04) Kegiatan Penyediaan Alat Dan Obat Kontrasepsi Medis Operasi dengan koring
1208.120801.07.005.5.2.2.02.04 - tahun anggaran 2019 dengan uraian sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA sebagai Penyedia Barang/Jasa telah menyerahkan hasil pekerjaan tersebut yang
dilaksanakan pada tanggal, 20 Juni 2019
2. PIHAK KESATU telah menerima hasil pekerjaan tersebut dari PIHAK KEDUA dengan kondisi sesuai
seperti tersebut dalam perjanjian Kerjasama.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Untuk dan atas nama untuk dan atas nama

Penyedia Barang / Jasa Pemerintah Daerah Kabupaten Serang

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

RS.IBUNDA PENGGUNA ANGGARAN

Dr. IKA AGITRA NINGRUM,M.Kes H.TARKUL WASYIT,S.IP,M.SI

Direktur NIP. 196306041990031010