PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KETAHANAN PANGAN,KELAUTAN DAN PERIKANAN

Jalan Astina Selatan No.3 Gianyar Telp. (0361) 4791525
GIANYAR

Nomor : 523/11207/KD/DKPKP/2019 Gianyar, 02 September 2019

Perihal : - Kepada
Lampiran : Permohonan Pemeriksaan
Administratif Yth. Anggota Panitia Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan DKPKP Kab. Gianyar
Di –
Gianyar

Menunjuk surat Pengguna Anggaran Ketua Panitia Hasil Pekerjaan pada Dinas
Ketahanan Pangan,Kelautan dan Perikanan Kabupaten Gianyar dengan nomor :
523/11012/KD/DKPKP/2019 Tanggal 30 Agustus 2019, dengan perihal tersebut
diatas,bersama ini kami minta kehadiran saudara nanti :
Hari/tanggal : Selasa, 03 September 2019
Jam : 08.30 Wita.
Tempat : Kantor Dinas Ketahanan Pangan Kelautan dan Perikanan Kab, Gianyar
Acara : Pemeriksaan tehadap Hasil Pekerjaan yang diadakan oleh Catering Wida
Ayu, dengan :
Nomor Surat Pesanan : 523/10913/KD/DKPKP/2019
Tanggal Surat Pesanan : 27 Agustus 2019.

Demikian disampaikan atas Perhatian dan Kehadirannya diucapkan terima kasih.

Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada

Dinas Ketahanan Pangan,Kelautan dan
Perikanan Kabupaten Gianyar

Ir.Anak Agung Bagus Sadiasa

Nip.19621231 199503 1019

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1.Pejabat Pembuat Komitmen untuk diketahui
2.Arsip
 KATERING WIDA AYU
Jalan Astina Selatan No 7 Gianyar
Telp : (0361) 943153
Hp : 082 226 118 472
081 246 187 941
Melayani :
Snack, Nasi Kotak, Prasmanan, Tumpeng, dll

Nomor : 20/WA/VII/DKPKP/2019 Gianyar, 30 Agustus 2019

Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Serah Terima Kepada
Hasil Pekerjaan Yth.PPK Dinas Ketahanan Pangan Kelautan
Dan Perikanan Kabupaten Gianyar
Di –
Gianyar

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Kegiatan Memperkuat Pengembangan Ketersediaan Pangan, Program

Pemantapan Ketersediaan dan Penanganan Kerawanan Pangan, pada Bidang Ketersediaan dan
Distribusi Pangan, yaitu belanja makanan dan minuman rapat pada Bidang Ketersediaan dan Distribusi
Pangan, sesuai dengan Surat Pesanan (SP) :

Nomor : 523/10913/KD/DKPKP/2019
Tanggal : 27 Agustus 2019
Maka dengan ini kami sampaikan bahwa pekerjaan tersebut telah kami realisasikan 100% (seratus
persen),untuk itu kami mohon agar dapat dilakukan serah terima hasil pekerjaan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

CATERING WIDA AYU

Endang Widayanti
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KETAHANAN PANGAN,KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jalan Astina Selatan No.3 Gianyar Telp. (0361) 4791525
GIANYAR

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN

HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA
NOMOR :523/11010/KD/DKPKP/2019

Pada hari Jumat, tanggal Tigapuluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : Ir.I Gusti Ayu Dewi Hariani,M.Si
Jabatan : PA/PPK Dinas Ketahanan Pangan,Kelautan dan Perikanan Kab.Gianyar
Alamat : Jln.Astina Selatan No.3 Gianyar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II Nama : Endang Widayati

Jabatan : Pemilik Catering Wida Ayu.
Alamat : Jln.Astina Selatan Gianyar.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut ;

1. PIHAK PERTAMA telah melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan Belanja Makanan dan
Minuman Rapat, yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sesuai Surat Pesanan (SP) :

Nomor : 523/10913/KD/DKPKP/2019
Tanggal : 27 Agustus 2019

dan menilai bahwa hasil pekerjaan dimaksud sudah sesuai dengan

macam,jenis,spesifikasi,jumlah dan waktu yang ditentukan dalam Surat Pesanan;
2. PIHAK KEDUA menyerahkan dan PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik dan cukup hasil
pekerjaan Pengadaan Makanan dan Minuman Rapat sebagaimana daftar barang terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Endang Widayati Ir.I Gusti Ayu Dewi Hariani,M.Si

Pemilik Pembina Utama Muda
NIP.19650722 199203 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KETAHANAN PANGAN,KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jalan Astina Selatan No.3 Gianyar Telp. (0361) 4791525
GIANYAR

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN BARANG /JASA
NOMOR : 523/11010/KD/DKPKP/2019

Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat.

Nomor SP : 523/10913/KD/DKPKP/2019
Tanggal SP : 27 Agustus 2019
Nilai : Rp. 1.050.000

Barang yang diserah-terimakan :

No Jenis Barang Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
(Rp)
1 Snack 30 Kotak 10.000 300.000
2 Nasi Kotak 30 kotak 25.000 750.000
Jumlah 1.050.000
Total Harga 1.050.000
Dibulatkan 1.050.000
Terbilang : Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah

Prosentase nilai Serah terima saat ini = 100 %

Keterangan : Harga sudah termasuk pajak

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Endang Widayati Ir.I Gusti Ayu Dewi Hariani,M.Si

Pemilik Pembina Utama Muda
NIP.19650722 199203 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KETAHANAN PANGAN,KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jalan Astina Selatan No.3 Gianyar Telp. (0361) 4791525
GIANYAR

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 523/11011/KD/DKPKP/2019

Pada hari ini , Jumat tanggal Tigapuluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas,kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : Ir.I Gusti Ayu Dewi Hariani,M.Si

Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Ketahanan Pangan,Kelautan dan Perikanan
Kab.Gianyar
Alamat : Jln.Astina Selatan No.3 Gianyar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II Nama : Dewa Putu Oka Yasa,S.Pt

Jabatan : Pengurus Barang Pengguna pada Dinas Ketahanan Pangan Kelautan dan
Perikanan Kabupaten Gianyar
Alamat : Jln.Astina Selatan No 3 Gianyar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut ;

PIHAK PERTAMA dalam kedudukannya sebagai tersebut di atas menyerahkan barang hasil pekerjaan
Belanja Makanan dan Minuman Rapat Kegiatan Memperkuat Pengembangan Ketersediaan Pangan,
pada Dinas Ketahanan Pangan kelautan dan Perikanan, kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam jumlah yang cukup dan
kondisi baik untuk dikelola,yaitu sebagai berikut :
NO Jenis Barang Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
(Rp)
1 Snack 30 Kotak 10.000 300.000
2 Nasi Kotak 30 kotak 25.000 750.000
Jumlah 1.050.000
Terbilang : Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah.
Keterangan : Harga sudah termasuk Pajak-pajak
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dewa Putu Oka Yasa, S.Pd Ir.I Gusti Ayu Dewi Hariani,M.Si
Penata Pembina Utama Muda
Nip : 19690704 200801 1 012 Nip : 19650722 199203 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KETAHANAN PANGAN,KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jalan Astina Selatan No.3 Gianyar Telp. (0361) 4791525
GIANYAR

Nomor : 523/11012/KD/DKPKP/2019 Gianyar, 30 Agustus 2019

Lampiran :
Perihal : Pemeriksaan Administratif Kepada
Yth. Ketua Panitia Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan DKPKP Kab. Gianyar
Di –
Gianyar

Sehubungan dengan Adanya Pengadaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat

Pembinaan dan Monitoring Lumbung Pangan, pada Kegiatan Memperkuat Pengembangan
Ketersediaan Pangan, pada Bidang Ketersediaan, Distribusi Pangan, Dinas Ketahanan Pangan
Kelautan dan Perikanan Kabupaten Gianyar, sesuai dengan Surat Pesanan :
Nomor Surat Pesanan : 523/10913/KD/DKPKP/2019
Tanggal Surat Pesanan : 27 Agustus 2019
maka akan dilaksanakan pemeriksaan administratif atas pengadaan pekerjaan tersebut di atas

Demikian disampaikan sebagai laporan atas pelaksanaan pemeriksaan hasil pekerjaan.

Pengguna Anggaran
Dinas Ketahanan Pangan,Kelautan dan
Perikanan Kabupaten Gianyar

Ir.I Gusti Ayu Dewi Hariani,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP.19650722 199203 2 013

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1.Pejabat Pembuat Komitmen untuk diketahui
2.Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KETAHANAN PANGAN,KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jalan Astina Selatan No.3 Gianyar Telp. (0361) 4791525
GIANYAR

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 523/11305/KD/DKPKP/2019

Pada hari ini Jumat, tanggal Tigapuluh, bulan Agustus, tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : Ir.I Gusti Ayu Dewi Hariani,M.Si
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Ketahanan Pangan,Kelautan dan Perikanan
Kabupaten Gianyar.
Alamat : Jln.Astina Selatan No.3 Gianyar
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II Nama : Ir.Anak Agung Bagus Sadiasa
Jabatan : Ketua
Alamat : Jln.Astina Selatan No.3 Gianyar
III Nama : Ni Wayan Serimun, S.Sos
Jabatan : Anggota
Alamat : Jln Astina Selatan No 3 Gianyar
IV Nama : Ni Ketut Nganti, SE
Jabatan : Anggota
Alamat : Jln Astina Selatan No 3 Gianyar
V Nama : Putu Gede Sukadana, Sp
Jabatan : Anggota
Alamat : Jln Astina Selatan No 3 Gianyar
VI Nama : Ida Ayu Kade Widiani,S.Pt.
Jabatan : Anggota
Alamat : Jln Astina Selatan No 3 Gianyar.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak II telah menyerahkan hasil pemeriksaan administratif kepada Pihak I sesuai Surat
Pesanan Nomor : 523/10913/KD/DKPKP/2019,tanggal 27 Agustus 2019.
NO NAMA BERKAS HASIL PEMERIKSAAN
(lengkap/tidak lengkap)
1 Surat Pesanan Lengkap
2 Kwitansi Lengkap
3 Nota Lengkap
4 Pengajuan Serah Terima Hasil Pekerjaan Lengkap
5 Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Lengkap
Pekerjaan Barang/Jasa.
6 Lampiran Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Lengkap
Hasil Pekerjaan Barang/Jasa
7 Berita Acara Serah Terima Barang Lengkap
8 Pemeriksaan Administratif Lengkap
9 Permohonan Pemeriksaan Administratif Lengkap
10 Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Lengkap
Kesimpulan
 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengguna Anggaran
Dinas Ketahanan Pangan,Kelautan dan
Perikanan Kabupaten Gianyar 1. Ir. Anak Agung Bagus Sadiasa .......
2. Ni Wayan Serimun,S.Sos …………
3. .Ni Ketut Nganti,SE …………
4 .Putu Gede Sukadana,SP …………
5. .Ida Ayu Kade Widiani,S.Pt ………..
Ir.I Gusti Ayu Dewi Hariani,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP.19650722 199203 2 013