PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
JL. Raya Kawi No 56 Kec. Gandusari Telp (0342) 5691617 kode pos 66187
Email : pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/952/ 409.104.12/2019

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 16 tahun 2018 tentang Anggaran
Pendapatan dan belanja Daerah Kabupaten Blitar Tahun Anggaran 2019
2. Peraturan Bupati Blitar Nomor 86 tahun 2018 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan belanja Daerah Kabupaten Blitar Tahun Anggaran 2019
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD Tahun 2019 Program Pelayanan
Kesehatan, Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
dan Jaringannya (1.02.1.02.01.16.01.5.2.2.15.01)

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA :

1 Nama : Erna Siti Eromdiyah

NIP : 19660710 198803 2 011
Pangkat/Gol. : Penata IIId
Jabatan : Bidan
Instansi : Puskesmas Gandusari

2 Nama : Erna Sugiarti

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes
Instansi : Puskesmas Gandusari

3 Nama :
NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : -
Instansi : Unsur Masyarakat/Organisasi

Untuk Keperluan : Perjalanan dinas dalam rangka Kunjungan Konseling Kesehatan bersama Mitra
dari Unsur Masyarakat/ Organisasi ke Desa Ngaringan Kecamatan Gandusari
Pada Tanggal 15 Juni 2019

Dikeluarkan di : Blitar
Pada Tanggal : 15-Jun-19

Kepala UPT Puskesmas Gandusari

drg.Fithria Rachmawati
NIP.19841219 201101 2 013
 Lampiran : Peraturan Bupati
Nomor : 35 Tahun 2018
Tanggal : 7 Agustus 2018

RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor 094/952/ 409.104.12/2019

Tanggal : 15 Juni 2019

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Rp. 58,500 Perjalanan Dinas Dalam Daerah tgl15 Juni 2019
dalam Rangka Kunjungan Konseling Kesehatan bersama Mitra dari Unsur
Masyarakat/ Organisasi ke Desa Ngaringan Kecamatan Gandusari

Jumlah Rp. 58,500

Terbilang : (Limapuluh delapan ribu lima ratus rupiah)

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 58,500 (Limapuluh delapan ribu lima ratus rupiah) Rp. 58,500 (Limapuluh delapan ribu lima ratus rupiah)

Lunas dibayar,
Bendahara Pengeluaran, Yang menerima

RETI NURHABIBAH, SE ERNA SITI EROMDIYAH

NIP. 19870726 200901 2 004 19660710 198803 2 011

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp.

Yang telah dibayar semul Rp. 0
Sisa kurang / lebih -

Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

HASNAN EFENDI, S.Sos, MM SITI LUTFIANA

NIP. 19711022 199203 1 004 NIP. 19781206 201407 2 003

Setuju dibayar, Penanggungjawab,

Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas Gandusari

AGUS SUPARNADI, SE,MM.Kes drg.FITHRIA RACHMAWATI

NIP. 19620801 198301 1 003 NIP. 19841219 201101 2 013
 Lampiran : Peraturan Bupati
Nomor : 35 Tahun 2018
Tanggal : 7 Agustus 2018

RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor 094/952/ 409.104.12/2019

Tanggal : 15 Juni 2019

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Rp. 58,500 Perjalanan Dinas Dalam Daerah tgl15 Juni 2019
dalam Rangka Kunjungan Konseling Kesehatan bersama Mitra dari Unsur
Masyarakat/ Organisasi ke Desa Ngaringan Kecamatan Gandusari

Jumlah Rp. 58,500

Terbilang : (Limapuluh delapan ribu lima ratus rupiah)

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 58,500 (Limapuluh delapan ribu lima ratus rupiah) Rp. 58,500 (Limapuluh delapan ribu lima ratus rupiah)

Lunas dibayar,
Bendahara Pengeluaran, Yang menerima

RETI NURHABIBAH, SE ERNA SUGIARTI

NIP. 19870726 200901 2 004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 58,500

Yang telah dibayar semul Rp. 58,500
Sisa kurang / lebih -

Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

HASNAN EFENDI, S.Sos, MM SITI LUTFIANA

NIP. 19711022 199203 1 004 NIP. 19781206 201407 2 003

Setuju dibayar, Penanggungjawab,

Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas Gandusari

AGUS SUPARNADI, SE,MM.Kes drg.FITHRIA RACHMAWATI

NIP. 19620801 198301 1 003 NIP. 19841219 201101 2 013
 Lampiran : Peraturan Bupati
Nomor : 35 Tahun 2018
Tanggal : 7 Agustus 2018

RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor 094/952/ 409.104.12/2019

Tanggal : 15 Juni 2019

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Rp. 58,500 Perjalanan Dinas Dalam Daerah tgl15 Juni 2019
dalam Rangka Kunjungan Konseling Kesehatan bersama Mitra dari Unsur
Masyarakat/ Organisasi ke Desa Ngaringan Kecamatan Gandusari

Jumlah Rp. 58,500

Terbilang : (Limapuluh delapan ribu lima ratus rupiah)

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 58,500 (Limapuluh delapan ribu lima ratus rupiah) Rp. 58,500 (Limapuluh delapan ribu lima ratus rupiah)

Lunas dibayar,
Bendahara Pengeluaran, Yang menerima

RETI NURHABIBAH, SE
NIP. 19870726 200901 2 004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 58,500

Yang telah dibayar semul Rp. 58,500
Sisa kurang / lebih -

Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

HASNAN EFENDI, S.Sos, MM SITI LUTFIANA

NIP. 19711022 199203 1 004 NIP. 19781206 201407 2 003

Setuju dibayar, Penanggungjawab,

Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas Gandusari

AGUS SUPARNADI, SE,MM.Kes drg.FITHRIA RACHMAWATI

NIP. 19620801 198301 1 003 NIP. 19841219 201101 2 013
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 35 TAHUN 2018
TANGGAL : 7 AGUSTUS 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
JL. Raya Kawi No 56 Kec. Gandusari Telp (0342) 5691617 kode pos 66187
Email : pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI PERINTAH : KEPALA PUSKESMAS GANDUSARI

2 Nama Pegawai yang Diperintahkan : Erna Siti Eromdiyah

3 a. Pangkat dan Golongan : Penata/ (III/d)

b. Jabatan / Instansi : Bidan Desa Ngaringan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas : Perjalanan dinas dalam rangka Kunjungan Konseling Kesehatan bersama Mitra
dari Unsur Masyarakat/ Organisasi ke Des Ngaringan Kecamatan Gandusari

5 Alat Angkut yang Dipergunakan : Umum

6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Gandusari

b. Tempat Tujuan : Desa Butun Kecamatan Gandusari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari

b. Tanggal Berangkat : 15 Juni 2019
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat baru*) : 15 Juni 2019

8 Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

1 Erna Sugiarti - Perawat ponkesdes
2 - Unsur Masyarakat/ Organisasi

9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
b. Kegiatan : (1.02.1.02.01.16.01.5.2.2.15.01)

###Keterangan Lain - Lain

Di keluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 15 Juni 2019

Kepala Puskesmas Gandusari

drg.Fithria Rachmawati
NIP.19841219 201101 2 013
I SPPD No : 094/952/409.104.12/2019
Berangkat dari Puskesmas Gandusari
(Tempat Kedudukan): Blitar
Pada tanggal : 15 Juni 2019
KEPALA PUSKESMAS GANDUSARI

drg.Fithria Rachmawati
Pembina/(IV/a)
NIP.19841219 201101 2 013

II Tiba di : Desa Ngaringan Berangkat dari : Desa Ngaringan

Pada tanggal : 15 Juni 2019 Ke : Puskesmas Gandusari
Kepala Pada tanggal : 15 Juni 2019
Kepala

NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
V Tiba kembali di : Puskesmas Gandusari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 15 Juni 2019 semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya

KEPALA PUSKESMAS GANDUSARI KEPALA PUSKESMAS GANDUSARI

drg.Fithria Rachmawati drg.Fithria Rachmawati

Pembina/(IV/a) Pembina/(IV/a)
NIP.19841219 201101 2 013 NIP.19841219 201101 2 013

VI Catatan lain - lain

VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.