SATKER SURAT KETERANGAN Nomor : 2104/Ma.09.

13/
MADRASAH ALIYAH NEGERI 13 PENGHENTIAN PEMBAYARAN KP.00.1/10/2019
JAKARTA (PINDAH)
Lamp : SK Pensiun
Kuasa Pengguna Anggaran/Kepala Madrasah Aliyah Negeri 13 Jakarta, menerangkan bahwa :
IDENTITAS PEGAWAI
Nama Pegawai : MULYADI, S.PD
NIP : 196109291986031006
Tempat Lahir : Jakarta
Tanggal Lahir : 29 September 1961
Golongan/Pangkat : IV/a Pembina
Jabatan : Penyusun Laporan Keuangan pada MAN 13 Jakarta
Satker & Kode Satker : Madrasah Aliyah Negeri 13 Jakarta (662216)
BERDASARKAN SURAT KEPUTUSAN
SK dari : Menteri Agama
Tanggal SK : 26 April 2019
Nomor SK : 00174/12018/AZ/04/19
Diberhentikan sebagai PNS Pensiun PNS
Terhitung Mulai Tanggal : 01-10-2019

SAMPAI DENGAN BULAN SEPTEMBER 2019 TELAH DIBAYARKAN GAJI DENGAN RINCIAN :

PENGHASILAN POTONGAN
Gaji Pokok Rp 4.699.300 Potongan Beras Rp 0
Tunjangan Istri/Suami Rp 469.930 Iuran Wajib Pegawai Rp 535.720
Tunjangan Anak Rp 187.972 PPh pasal 21 Rp 0
Tunjangan Umum Rp 190.000 Sewa Rumah Dinas Rp 0
Tunjangan Beras Rp 289.680 Utang pada Negara Rp 0
Tunjangan Khusus Papua Rp 0 TGR Rp 0
Tunjangan Struktural Rp 0 Potongan Lainnya Rp 0
Tunjangan Fungsional Rp 0 Taperum Rp 10.000
Tunjangan Lainnya Rp 0
Pembulatan Rp 38
Tunjangan Pajak Rp 0
JUMLAH KOTOR Rp 5.836.920 JUMLAH POT. Rp 545.720

JUMLAH BERSIH Rp 5.291.200

PEMBAYARAN LAINNYA

Uang Makan Terakhir Bulan September 2019

Gaji ke-13 terakhir Tahun 2019
 UTANG-UTANG KEPADA NEGARA
AKUN
URAIAN POTONGAN JUMLAH POTONGAN
PENERIMAAN

ANGGOTA KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI

DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT
HUB. TANGGAL
NO NAMA TERTANGGUNG
KELUARGA LAHIR
1 Azmiyati Istri 14-07-1972 Dapat
2 Citra Ayu Bestari Anak Kandung 14-05-1999 Dapat
3 Raisa Najwa Anak Kandung 06-09-2004 Dapat
4 Asharani Salsabila Anak Kandung 27-06-2006 Tidak Dapat

Jakarta, 18 Oktober 2019

Disampaikan kepada : KPA/Kepala Madrasah Aliyah Negeri 13 Jakarta

1. PT. Taspen (Persero) di Jakarta
2. Madrasah Aliyah Negeri 13 Jakarta
Pertinggal
3. KPPN Jakarta IV Pertinggal Dra. Herawati, M.Pd
NIP 196404291989032003

Data pegawai yang bersangkutan telah

dinonaktifkan dari database KPPN Jakarta IV

Mengetahui:
Kepala Seksi Pencairan Dana KPPN Jakarta IV,

Kusnedi
NIP 196912151990121001

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA JAKARTA SELATAN
 MADRASAH ALIYAH NEGERI 13
Jalan Syukur Lenteng Agung Jagakarsa Jakarta Selatan 12610
Telepon (021) 78886355, Faximili (021) 7880805
Website : www.man13-jkt.sch.id

Nomor : /Ma.09.13/KP.00.1/10/2019 18 Oktober 2019

Lampiran : -
Hal : Permintaan Penonaktifan Supplier
Tipe 3 (Pegawai)

Yth. Kepala KPPN Jakarta IV

Jl. H. Juanda
Jakarta Pusat

1. Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor : PER-

58/PB/2013 tentang Pengelolaan Data Supplier dan Data Kontrak dalam Sistem
Perbendaharaan dan Anggaran Negara, dengan ini kami mengajukan permintaan
penonaktifan informasi rekening pegawai pada data Supplier *) :
a) Nama Supplier : Mulyadi, S.Pd
b) Nomor Register Supplier (NRS) : 3838
2. Identitas rekening pegawai yang dinonaktifkan adalah sebagai berikut :

Data Pegawai yang dinonaktifkan

No.
Nama NIP Nama Bank Nomor Rekening

1 Mulyadi, S.Pd 196109291986031006 BRI 325101003852539

BRI Syariah 1035227683

3. Alasan permintaan penonaktifan informasi rekening pegawai tersebut di atas adalah : yang
bersangkutan pensiun sesuai surat keputusan dari Menteri Agama RI nomor :
00174/12018/AZ/04/19 tanggal 26 April 2019.

4. Apabila di kemudian hari terdapat konsekuensi atas data yang kami sampaikan, maka
kami menyatakan siap menanggung segala akibat dan tanggung jawab yang ditimbulkan
oleh data yang kami sampaikan.

5. Demikian atas kerjasama Saudara disampaikan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran,

Dra. Herawati, M.Pd

NIP 196404291989032003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA JAKARTA SELATAN
MADRASAH ALIYAH NEGERI 13
Jalan Syukur Lenteng Agung Jagakarsa Jakarta Selatan 12610
Telepon (021) 78886355, Faximili (021) 7880805
Website :www.man13-jkt.sch.id

SUR AT PENGANTAR
NOMOR : /Ma.09.13/KP.00.1/10/2019

Jakarta, 18 Oktober 2019

Kepada Yth.
Kepala KPPN Jakarta IV
Di
JAKARTA

NO ISI SURAT / BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1. Surat Keterangan Pemberhentian 5 BERKAS Dilaporkan dengan

Pembayaran atas nama Mulyadi, S.Pd. hormat untuk
dipergunakan
sebagaimana
mestinya.

Kuasa Pengguna Anggaran

Dra. Herawati, M.Pd

NIP. 196404291989032003
Diterima tanggal…………………………..
Yang menerima

…….…………………………
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA JAKARTA SELATAN
MADRASAH ALIYAH NEGERI 13
Jalan Syukur Lenteng Agung Jagakarsa Jakarta Selatan 12610
Telepon (021) 78886355, Faximili (021) 7880805
Website :www.man13-jkt.sch.id

SUR AT PENGANTAR
NOMOR : /Ma.09.13/KP.00.1/10/2019

Jakarta, 18 Oktober 2019

Kepada Yth.
Kepala KPPN Jakarta IV

Di
JAKARTA

NO ISI SURAT / BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1. Surat Permintaan Penonaktifan Supplier 1 BERKAS Dilaporkan dengan

atas nama Mulyadi, S.Pd. hormat untuk
dipergunakan
sebagaimana
mestinya.

Kuasa Pengguna Anggaran

Dra. Herawati, M.Pd

NIP. 196404291989032003
Diterima tanggal…………………………..
Yang menerima

…….…………………………
SKPP Pegawai/PNS Pensiun/Berhenti

Persyaratan:

1. Rincian data pegawai dan perhitungan gaji terakhir yang tercantum dalam SKPP harus
sama dengan data pembayaran gaji terakhir yang ada dalam database GPP KPPN
2. Melampirkan 1 (satu) lembar copy SK Pensiun atau SK Pemberhentian yang telah
dilegalisasi pejabat berwenang.

3. Surat Permintaan Penonaktifan Supplier Tipe Pegawai sesuai dengan format pada
Lampiran XI PER-58/PB/2013;

4. SKPP sebanyak 5 (lima) rangkap dengan peruntukan:

o Lembar pertama dan kedua untuk PT. Taspen (Persero);

o Lembar ketiga untuk pegawai/PNS bersangkutan;

o Lembar keempat untuk KPPN yang mengesahkan sebagai arsip/pertinggal;

o Lembar kelima untuk pertinggal Satker semula/penerbit SKPP.

KPPN mengesahkan SKPP yang benar dan telah memenuhi syarat dengan cara memberi
keterangan “Data Pegawai telah dinonaktifkan dari database Satker tersebut pada KPPN Asal”
lalu ditandatangani Kepala Seksi Pencairan Dana untuk selanjutnya dibuatkan surat
pengantar yang ditandatangani oleh Kepala KPPN atau Pejabat yang ditunjuk (Kepala Sub
Bagian Umum). SKPP yang sudah disahkan diberikan kepada satker penerbit, kemudian Satker
penerbit mengirimkannya kepada pihak-pihak sesuai dengan peruntukannya.
DAFTAR NOMOR REGISTER SUPPLIER (NRS) UNTUK SURAT PENONAKTIFAN SUPPLIER