Contoh

Kep.Hukuman Disiplin Pernyataan tidak Puas Secara Tertulis

KEPUTUSAN …………………………………….
NOMOR : ………/ ……/ ………/…………

TENTANG
PERNYATAAN TIDAK PUAS SECARA TERTULIS

Membaca : 1. Laporan dari ………………………..tanggal ………………….

tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr………
…………………………NIP …………….Pangkat ……………….

2. Hasil pemeriksaan tanggal ………………………………………..

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr ………telah

melakukan perbuatan berupa …………………………………
b. Bahwa perbuatan tersebut, merupakan pelanggaran
terhadap ketentuan Pasal ……huruf ……….Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang perlu menjatuhkan
hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran yang
dilakukannya.
d. dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu
menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman
Disiplin Pernyataan Tidak Puas secara Tertulis.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Nomor 43

Tahun 1999 tentang Undang-undang Pokok Kepegawaian;
2. Peraturan Pemerintah Nomor : 53 Tahun 2010 Tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 Tentang Wewenang
Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai
Negeri Sipil ;
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor. 21 Tahun
2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah
Nomor . Nomor : 53 Tahun 2010 Tentang Disiplin Negeri Sipil

Menetapkan
MEMUTUSKAN
KESATU :
 : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara
Tertulis kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat /golru :
Jabatan :
Unit Kerja :

KEDUA Karena yang bersangkutan pada tanggal………..melakukan

perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal
…………ayat……….angka……………...huruf………….Pereturan
Nomor 53 Tahun 2010

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada Tanggal di tetapkan

: Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : BATAM
PADA TANGGAL :tgl ……bln…….Tahun…….
Kepala UPT Puskesmas Sei Panas

………………………………..
NIP . …………………………
Diterima tanggal ……………………
Penerima

……………………………
NIP. …………………………….

Tembusan :
1. Walikota Batam
2. Wakil Walikota Batam
3. Sekretaris Daerah Kota Batam
4. Asisten Administrasi Umum Setdako Batam
5. Inspektur Inspektorat Daerah Kota Batam
6. Ka.Badan Kepegawaian dan Diklat Kota Batam.
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jln.Duyung ,Kel.Tanjung Uma ,Kec.Lubuk Baja, Telp. (0778) 4083933,Email:pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29445

Kep.Hukuman Disiplin Teguran Lisan

RAHASIA

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA

NOMOR ………/ ……/ ………/…………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Membaca : 1. Laporan dari Absen dari Bulan Februari s/d Maret 2017
tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. Alif Hidayati.

2. Hasil pemeriksaan dalam 2 bulan dengan jam ,masuk diatas 08.00 wib
Ijin 3 hari, Sakit 7 Hari dan TK 1 Hari,apa bila tidak masuk kerja yang
bersangkutan tidak memberitahu ke Tata Usaha

Menimbang : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. Alif Hidayati.Amd.Keb

telah melakukan perbuatan berupa tidak masuk kerja dan tidak menaati
ketentuan jam kerja sesuai dengan yang di tetapkan oleh PERWAKO
b. Bahwa perbuatan tersebut, merupakan pelanggaran terhadap
kesepakatan tentang Disiplin Jam Kerja
c. Bahwa untuk menegak kan disiplin, dipandang perlu menjatuhkan hukuman
disiplin yang setimpal dengan pelanggaran yang dilakukannya.
d. Dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan
tentang Penjatuhan Hukuman DisiplinTeguran Lisan :

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 .
2. Peraturan Pemerintah Nomor : 53 Tahun 2010 Tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil;
3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor. 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor .Nomor : 53 Tahun
2010 Tentang Disiplin Negeri Sipil
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU :

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada :

Nama : Alif Hidayati Amd.Keb
NRPTT : 19880909 201101 2006
Pangkat : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelasana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lubuk Baja

KEDUA : Karena yang bersangkutan pada tanggal 25 -04 -2017 melakukan perbuatan yang
melanggar ketentuan Pasal 3 ayat 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku padaTanggal di tetapkan

: Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BATAM
Pada tanggal : 25 bln 04 Tahun 2017
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Baja

Drg.Irma Solvia
NIP .19761114 200701 2 020

Tembusan :
1. Ka.Badan Kepegawaiandan Diklat Kota Batam.
2. Ka.Dinas Kesehatan Kota Batam
3. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta
4. Pejabat lainnya yang di anggap perlu :
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jln.Duyung ,Kel.Tanjung Uma ,Kec.Lubuk Baja, Telp. (0778) 4083933,Email:pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29445

Kep.Hukuman Disiplin Teguran Lisan

RAHASIA

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA

NOMOR ………/ ……/ ………/…………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Membaca : 1. Laporan dari Absen dari Bulan Februari s/d Maret 2017
tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. Jurmiati

2. Hasil pemeriksaan Pinger Absen dalam 2 bulan ini,masuk diatas 08.00 wib
Tidak pernah ikut apel senin pagi di Puskesmas, ijin setiap dari hari Senin –
Kamis jam 09.30 wib dengan alasan mengantar anak kesekolah dan kembali
ke puskesmas jam .13.00 wib

3. Hasil Pemantauan hubungan Kerja sesama pegawai kurang baik

4. Adanya pengaduan masyarakat tentang penunda pelayan di Poli yang

dilakukan oleh yang bersangkutan

Menimbang : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. Jurmiati

telah melakukan perbuatan berupa terlambat masuk kerja dan tidak menaati
ketentuan jam kerja sesuai dengan yang di tetapkan oleh PERWAKO
b. Bahwa perbuatan tersebut, merupakan pelanggaran terhadap
kesepakatan tentang Disiplin Jam Kerja
c. Bahwa untuk menegak kan disiplin, dipandang perlu menjatuhkan hukuman
disiplin yang setimpal dengan pelanggaran yang dilakukannya.
d. Dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan
tentang Penjatuhan Hukuman DisiplinTeguran Lisan :

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 .
2. Peraturan Pemerintah Nomor : 53 Tahun 2010 Tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil;
3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor. 21 Tahun 2010
tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor .Nomor : 53
Tahun 2010 Tentang Disiplin Negeri Sipil
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU :

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada :

Nama : Jurmiati
NRPTT : 19720505 199303 2011
Pangkat : Penata / III c
Pendidikan : Bidan D1 Kebidanan
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lubuk Baja

KEDUA : Karena yang bersangkutan pada tanggal 25 -04 -2017 melakukan perbuatan yang
melanggar ketentuan Pasal 3 ayat 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku padaTanggal di tetapkan

: Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BATAM
Pada tanggal : 25 bln 04 Tahun 2017
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Baja

Drg.Irma Solvia
NIP .19761114 200701 2 020

Tembusan :
1. Ka.Badan Kepegawaian dan Diklat Kota Batam.
2. Ka.Dinas Kesehatan Kota Batam
3. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta
4. Pejabat lainnya yang di anggap perlu :
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jln.Duyung ,Kel.Tanjung Uma ,Kec.Lubuk Baja, Telp. (0778) 4083933,Email:pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29445

Kep.Hukuman Disiplin Teguran Lisan

RAHASIA

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA

NOMOR ………/ ……/ ………/…………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Membaca : 1. Laporan dari Absen dari Bulan Jan s/d Agustus 2017
tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. Erna Susanti.AMK

2. Hasil pemeriksaan Pinger Absen dalam 8 bulan ini,terdapat TK 4 x , Ijin 19

hari,Sakit 19 hari di dalam hari kerja .

3. Belum melakukan serah terima Aset dan Barang sebagai pengurus barang Th
2016 ke pengurus Barang th 2017

Menimbang : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. Erna Susilawati.Amk

telah melakukan perbuatan berupa tidak masuk kerja tanpa pemberitahuan
dan ijin yang melebihi ketentuan yang di tetapkan oleh PERWAKO dan
tanggng jawab sebagai pengurus barang th 2016
b. Bahwa perbuatan tersebut, merupakan pelanggaran terhadap
Disiplin Kerja dan tidak bertanggung jawab atas tugas yang di berikan oleh
pimpinan
c. Bahwa untuk menegak kan disiplin dan Tanggung jawab sebagai pegawai
dipandang perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan
pelanggaran yang dilakukannya.
d. Dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan
tentang Penjatuhan Hukuman DisiplinTeguran Lisan :

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 .
2. Peraturan Pemerintah Nomor : 53 Tahun 2010 Tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil;
3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor. 21 Tahun 2010
tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor .Nomor : 53
Tahun 2010 Tentang Disiplin Negeri Sipil
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU :

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada :

Nama : ERNA SUSIANTI.AMK
NIP : 19820524-200803-2-001
Pangkat : Pengatur / II d
Pendidikan : D3 Keperawatan
Jabatan : Perawat Trampil
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lubuk Baja

KEDUA : Karena yang bersangkutan melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan

Pasal 3 ayat 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku padaTanggal di tetapkan

: Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BATAM
Pada tanggal : 29 bln 08 Tahun 2017
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Baja

Drg.Irma Solvia
NIP .19761114 200701 2 020

Tembusan :
1. Ka.Badan Kepegawaian dan Diklat Kota Batam.
2. Ka.Dinas Kesehatan Kota Batam
3. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta
4. Pejabat lainnya yang di anggap perlu :