Pada hari ini, Kamis tanggal Dua bulan Desember tahun, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah
Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
alam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ................
Kecamatan …………… Kabupaten Indramayu.
untuk selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA.
Demikian berita acara serah terima ini kami buat dalam rangkap 2 (dua) dan
masing-masing dipegang 1 (satu) rangkap oleh para PIHAK untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.