PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KERTASEMAYA
DESA JENGKOK
Alamat : Jl. Raya Jengkok No. 07 Desa Jengkok
Kec. Kertasemaya-Indramayu Kode Pos 45274
SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA
Nomor: 500.15.6.2/ /Ds 2008/IV/2023

Yang Bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : JUMARI
NIK : 3212080908730001
TTL : Indramayu, 09-08-1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Kawin : Kawin
Alamat : Blok Gempol Bapang RT/RW : 006/001 Desa Jengkok
Kecamaan Kertasemaya Kabupaten Indramayu Jawa Barat
Dengan ini saya menyatakan setuju dan mengizinkan (Anak) saya dibawah ini:
Nama : SYAEAN
NIK : 3212081209930005
TTL : Indramayu, 12-09-1993
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Kawin : Belum Kawin
Alamat : Blok Gempol Bapang RT/RW : 006/001 Desa Jengkok
Kecamaan Kertasemaya Kabupaten Indramayu Jawa Barat
Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan di atas adalah benar
warga desa kami sebagai Orang tua wali dan sepengetahuan pihak Keluarga / Desa
dengan sadar serta ikhlas memberikan kepada Anak saya tersebut di atas untuk
berkerja di luar negeri (Korea Selatan) mengikuti program G To G yang di
selenggarakan melalat BP2MI Selama kontrak yang sudah
Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jengkok, 1 Maret 2023
Yang diberi Ijin Yang memberi Ijin

Materai
10rb

SYAEAN
JUMARI

Mengetahui,
Kuwu Jengkok

RAMIDI