Model : DPP - 5

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KECAMATAN : GENUK
KELURAHAN : BANGETAYU KULON
Kode Kelurahan : 33.74.05.1010

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 85/16/I/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga

: 3374051212110007
2. NIK
: 3374101003840006
3. Nama Lengkap
: KHUMAIDI
4. Jenis Kelamin
: LAKI-LAKI
5. Tempat/Tanggal Lahir
: DEMAK, 10 MARET 1984
6. Alamat
: JL. WIDURI IV RT.003 RW.007 KEL.BANGETAYU KULON KEC.GENUK, KOTA SEMARANG
7. Status Perkawinan
: KAWIN
8. Agama
: ISLAM
9. Kewarga Negaraan : WNI
10. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
11. Keperluan : SATU ORANG YANG SAMA

12. Berlaku Mulai : 16 Januari 2023 s/d Selesai

13. Keterangan Lain-lain*) : Menerangkan bahwa nama ayah kandung KHUMAIDI di KK No.3374051212110007 yaitu bernama
KHAMIM dengan Kutipan Surat Nikah No.658/58/VIII/2006 bernama HAMIM adalah benar-benar satu
orang yang sama.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.'

No Semarang, 16 Januari 2023

: Lurah Bangetayu Kulon
Tanggal
:
Mengetahui, Kasi Pemerintahan dan Pembangunan
Camat Genuk.
Tanda Tangan Pemegang

KHUMAIDI EKO YUNIARTO, S.IP, MM SUWARDI, SE

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,

dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.