PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN UNGARAN TIMUR

KELURAHAN GEDANGANAK
JL. NATUNA NO. 2 GEDANGANAK KODE POS: 50519 TELP (024) 6922805

_______________________________________________________________________________
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA

Kode Desa : 22191007

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Gebugan Kecamatan Bergas
Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama : SRI WERDIATI PEREMPUAN

2. Tempat / Tanggal Lahir : SRAGI / 08 Januari 1960

3. Warganegaraan : INDONESIA
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
6. Status Perkawinan : KAWIN
7. Tempat Tinggal : JL. SUMBAWA VI/257, RT.005 / RW.009

8. Surat Bukti Diri : KTP : 3322184801600001

No. KK : 3322191812115357
9. Keperluan : UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN

10. Berlaku : 17 Oktober s/d Selesai

11. Keterangan Lain : BAHWA TANGGAL LAHIR DI SERTIFIKAT HM NO. 3015 AN. SRI
WERDIATI TANGGAL 10-10-1959 DAN TANGGAL LAHIR DI KTP
08-01-1960 ADALAH SATU NAMA ORANG YANG SAMA.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

No.Reg :
Tanggal : Gedanganak, 17 Oktober 2023
Pemohon Mengetahui LURAH GEDANG ANAK
Camat Ungaran Timur

( SRI WERDIATI ) ( ) ( IMAM SUISNO, S.H )

NIP. 19660529 199301 1 001