Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN GUBUG
KELURAHAN GUBUG
JL. Ahmad Yani No.120 Gubug kode pos 58164 Kab.Grobogan
_____________________________________________________________________________
Kode Desa : 33.15.17.2014
Nik : 3315170506640002

SURAT : KETERANGAN/PENGANTAR
Nomor : 286 /Suket-24/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : WIDODO Laki-Laki


2. Tempat / Tanggal Lahir : Grobogan, 05 Juni 1964
3. Warganegaraan/ Agama : WNI / Islam
4 . Pekerjaan : Perdagangan
5. Tempat Tinggal : Dusun Pilangkidul Rt.006 Rw.004 Kelurahan Gubug
Kecamatan Gubug Kabupaten Grobogan.
6. Alamat E-KTP : Dusun Pilangkidul Rt.005 Rw.004 Kelurahan Gubug
Kecamatan Gubug Kabupaten Grobogan.
7. Surat Bukti diri : EKTP (NIK) 3315170506640002
8. Keperluan : Untuk Persyaratan Pengajuan Kredit di BANK
9. Berlaku : 26 Juli 2023 s/d Selesai
10. Keterangan Lain : a). Menerangkan bahwa ayah dari WIDODO di KK No.3315171907075500
Tercatat CIPTO S. dengan SURAT NIKAH No.213/75/VII/1991 Tetulis
CIPTO SUMARMO adalah satu orang yang sama.
b). Menerangkan Tempat tanggal lahir WIDODO di EKTP NIK.
33151705006640002, KK No.3315171907075500 tercatat GROBOGAN,
05-Juni-1964 dengan di SURAT NIKAH No.213/75/VII/1991 Tertulis tempat
tanggal lahir GUBUG SUMARMO adalah satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Gubug ,26 Juli 2023


Tanda Tangan Pemegang Sekretaris Desa Gubug

WIDODO SITI KHOLIFAH .

Anda mungkin juga menyukai