Model : DPP - 5

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KECAMATAN : TEMBALANG
KELURAHAN : MANGUNHARJO
Kode Kelurahan : 33.74.10.1003

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 460/38/XII/2022

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : 3573052004220006

2. NIK : 3573054802930003
3. Nama Lengkap : BELLA VENA GYTE SAPUTRI
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Tempat/Tanggal Lahir : SUMENEP, 08 FEBRUARI 1993
6. Alamat : PERUM PERMATA JINGGA BLOK KELAPA NO.26 RT.005 RW.006 ,KOTA MALANG
7. Status Perkawinan : CERAI HIDUP
8. Agama : ISLAM
9. Kewarga Negaraan : WNI
10. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
11. Keperluan : Keterangan Domisili

12. Berlaku Mulai : 26 Desember 2022 s/d Selesai

13. Keterangan Lain-lain*) : Menerangkan bahwa nama tersebut diatas, adalah benar-benar warga Rt.002 Rw.005 kelurahan
Mangunharjo dan Berdomisili di Perumahan Eagle Hills No.C21 Rt.002 Rw.005 Kel. Mangunharjo
Kec.Tembalang, KotaSemarang.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.'

No : Semarang, 26 Desember 2022

Tanggal : Lurah Mangunharjo
Mengetahui, Kasi Pemerintahan dan Pembangunan
PLT. Camat Tembalang
Tanda Tangan Pemegang

CIPTA NUGRAHA, S.sos, M.A.P HARJITO, SE

NIP. 197111031990031001 NIP. 197710271991101002

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,

dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.