PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO
Jl. Gedangalas-Wilalung KM 03 KP: 59581

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

NOMOR: 401 / / III / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS SUKAMTO

Alamat : Ds. Sambiroto RT 03 RW 02 Kec. Gajah Kab. Demak
Jabatan : KEPALA DESA SAMBIROTO
Menerangkan bahwa :
Nama : Siti Machmudah
Tempat, Tgl Lahir : Demak, 29-03-1966
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Sambiroto Rt 04/02

Adalah benar yang bersangkutan merupakan warga kami, tepatnya RT 04 /RW 02 Desa Sambiroto
Kecamatan Gajah Kabupaten Demak. Dengan sepengetahuan kami dan dari sumber data yang ada di
kantor desa bahwa yang bersangkutan tersebut benar berasal dari Keluarga Kurang Mampu (keluarga
berpenghasilan rendah). Maka dengan surat ini, kami berharap yang bersangkutan dapat diprioritaskan
untuk pengaktifan kembali BPJS Kesehatan/ JKN KIS.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk yang bersangkutan dan kiranya
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua RT :

Ketua RW :

LKMD :

Sambiroto, 7 maret 2020

Kepala Desa Sambiroto

AGUS SUKAMTO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO
Jl. Gedangalas-Wilalung KM 03 KP: 59581

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

NOMOR: 401 / / IV / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS SUKAMTO

Alamat : Ds. Sambiroto RT 03 RW 02 Kec. Gajah Kab. Demak
Jabatan : KEPALA DESA SAMBIROTO
Menerangkan bahwa :
Nama : SITI ALFIAH
Tempat, Tgl Lahir : Demak, 10-09-1995
NO KTP : 3321085009950002
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Sambiroto Rt 04/02

Adalah benar yang bersangkutan merupakan warga kami, tepatnya RT 04 /RW 02 Desa Sambiroto
Kecamatan Gajah Kabupaten Demak. Dengan sepengetahuan kami dan dari sumber data yang ada di
kantor desa bahwa yang bersangkutan tersebut benar berasal dari Keluarga Kurang Mampu (keluarga
berpenghasilan rendah). Maka dengan surat ini, kami berharap yang bersangkutan dapat keringanan
berobat yang sekarang ini sedang di rawat di PUSKESMAS GAJAH 1.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk yang bersangkutan dan kiranya
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua RT :

Ketua RW :

LKMD :

Mengetahui, Sambiroto, 7 maret 2020

CAMAT GAJAH Kepala Desa Sambiroto

Drs. AGUNG WIDODO, MM AGUS SUKAMTO

Pembina Tingkat I
NIP. 19720401 199203 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO
Jl. Gedangalas-Wilalung KM 03 KP: 59581

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

NOMOR: 401 / / IX / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS SUKAMTO

Alamat : Ds. Sambiroto RT 03 RW 02 Kec. Gajah Kab. Demak
Jabatan : KEPALA DESA SAMBIROTO
Menerangkan bahwa :
Nama : UTARI
Tempat, Tgl Lahir : Demak, 20-09-2005
NO KTP : 3321086009040001
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Sambiroto Rt 04/02

Adalah benar yang bersangkutan merupakan warga kami, tepatnya RT 04 /RW 02 Desa Sambiroto
Kecamatan Gajah Kabupaten Demak. Dengan sepengetahuan kami dan dari sumber data yang ada di
kantor desa bahwa yang bersangkutan tersebut benar berasal dari Keluarga Kurang Mampu (keluarga
berpenghasilan rendah). Maka dengan surat ini, kami berharap dapat digunakan sebagai bahan
pengusulan PIP.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk yang bersangkutan dan kiranya
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua RT :

Ketua RW :

LKMD :

Mengetahui, Sambiroto, 18 September 2020

CAMAT GAJAH Kepala Desa Sambiroto

Drs. AGUNG WIDODO, MM AGUS SUKAMTO

Pembina Tingkat I
NIP. 19720401 199203 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO
Jl. Gedangalas-Wilalung KM 03 KP: 59581

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

NOMOR: 401 / 264 / VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS SUKAMTO

Alamat : Ds. Sambiroto RT 03 RW 02 Kec. Gajah Kab. Demak
Jabatan : KEPALA DESA SAMBIROTO
Menerangkan bahwa :
Nama : MUSRIAH
Tempat, Tgl Lahir : Demak, 29-09-1972
NO KTP : 3321086909720001
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Sambiroto Rt 05/01

Adalah benar yang bersangkutan merupakan warga kami, tepatnya RT 05 / RW 01 Desa Sambiroto
Kecamatan Gajah Kabupaten Demak. Dengan sepengetahuan kami dan dari sumber data yang ada di
kantor desa bahwa yang bersangkutan tersebut benar berasal dari Keluarga Kurang Mampu (keluarga
berpenghasilan rendah). Maka dengan surat ini, kami berharap yang bersangkutan dapat keringanan
berobat yang sekarang ini sedang di rawat di RUMAH SAKIT SUNAN KALIJAGA DEMAK.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk yang bersangkutan dan kiranya
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua RT :

Ketua RW :

LKMD :

Mengetahui, Sambiroto, 29 Juli 2021

CAMAT GAJAH Kepala Desa Sambiroto

Drs. AGUNG WIDODO, MM AGUS SUKAMTO

Pembina Tingkat I
NIP. 19720401 199203 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO
Jl. Gedangalas-Wilalung KM 03 KP: 59581

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

NOMOR: 401 / 431 / IX / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS SUKAMTO

Alamat : Ds. Sambiroto RT 03 RW 02 Kec. Gajah Kab. Demak
Jabatan : KEPALA DESA SAMBIROTO

Menerangkan bahwa :
Nama : FIFI MUNASAROH
Tempat, Tgl Lahir : Demak, 18-02-2003
NO KTP : 3321085802030001
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Sambiroto Rt 002/001

Adalah benar yang bersangkutan merupakan warga kami, tepatnya RT 02 / RW 01 Desa Sambiroto
Kecamatan Gajah Kabupaten Demak. Dengan sepengetahuan kami dan dari sumber data yang ada di
kantor desa bahwa yang bersangkutan tersebut benar berasal dari Keluarga Tidak Mampu (keluarga
berpenghasilan rendah) Maka dengan surat ini untuk pengajuan BYASISWA KIP KULIAH.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk yang bersangkutan dan kiranya
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambiroto, 8 September 2021

Kepala Desa Sambiroto

AGUS SUKAMTO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO
Jl. Gedangalas-Wilalung KM 03 KP: 59581

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

NOMOR: 401 / 431 / X / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS SUKAMTO

Alamat : Ds. Sambiroto RT 03 RW 02 Kec. Gajah Kab. Demak
Jabatan : KEPALA DESA SAMBIROTO

Menerangkan bahwa :
Nama : IKHFATUL LAILIYAH
Tempat, Tgl Lahir : Demak, 28 Maret 1997
NO KTP : 3321086803970002
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Sambiroto Rt 005/001

Adalah benar yang bersangkutan merupakan warga kami, tepatnya RT 05 / RW 01 Desa Sambiroto
Kecamatan Gajah Kabupaten Demak. Dengan sepengetahuan kami dan dari sumber data yang ada di
kantor desa bahwa yang bersangkutan tersebut benar berasal dari Keluarga Tidak Mampu (keluarga
berpenghasilan rendah) .
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk yang bersangkutan dan kiranya
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambiroto, 11 Oktober 2021

Kepala Desa Sambiroto

AGUS SUKAMTO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO
Jl. Gedangalas-Wilalung KM 03 KP: 59581

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

NOMOR: 401 / 476 / XI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS SUKAMTO

Alamat : Ds. Sambiroto RT 03 RW 02 Kec. Gajah Kab. Demak
Jabatan : KEPALA DESA SAMBIROTO
Menerangkan bahwa :
Nama : SHOFIYATUN
Tempat, Tgl Lahir : Demak, 07-05-1982
NO KTP : 3321084705820001
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Sambiroto Rt 05/01

Adalah benar yang bersangkutan merupakan warg a kami, tepatnya RT 05 /RW 01 Desa Sambiroto
Kecamatan Gajah Kabupaten Demak. Dengan sepengetahuan kami dan dari sumber data yang ada di
kantor desa bahwa yang bersangkutan tersebut benar berasal dari Keluarga Kurang Mampu (keluarga
berpenghasilan rendah). Maka dengan surat ini, kami berharap yang bersangkutan dapat keringanan
berobat yang sekarang ini sedang di rawat di PUSKESMAS GAJAH 1.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk yang bersangkutan dan kiranya
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua RT :

Ketua RW :

LKMD :

Mengetahui, Sambiroto, 3 November 2020

CAMAT GAJAH Kepala Desa Sambiroto

Drs. AGUNG WIDODO, MM AGUS SUKAMTO

Pembina Tingkat I
NIP. 19720401 199203 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO
Jl. Gedangalas-Wilalung KM 03 KP: 59581

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

NOMOR: 401 / 481 / XII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS SUKAMTO

Alamat : Ds. Sambiroto RT 03 RW 02 Kec. Gajah Kab. Demak
Jabatan : KEPALA DESA SAMBIROTO
Menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD RAJENDRA ASTA PRASETYO
Tempat, Tgl Lahir : Kudus, 20-05-2021
NO KTP : 3321082005210002
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Sambiroto RT 03 RW 03

Adalah benar yang bersangkutan merupakan warga kami, tepatnya RT 03 / RW 03 Desa Sambiroto
Kecamatan Gajah Kabupaten Demak. Dengan sepengetahuan kami dan dari sumber data yang ada di
kantor desa bahwa yang bersangkutan tersebut benar berasal dari Keluarga Kurang Mampu (keluarga
berpenghasilan rendah). Maka dengan surat ini, kami berharap untuk bisa membuat BPJS Kesehatan
tersebut.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk yang bersangkutan dan kiranya
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua RT :

Ketua RW :

LKMD :

Mengetahui, Sambiroto, 1 Desember 2021

CAMAT GAJAH An.Kepala Desa Sambiroto
Sekdes

Drs. AGUNG WIDODO, MM FAJAR SATRIA NUGROHO

Pembina Tingkat I
NIP. 19720401 199203 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO
Jl. Gedangalas-Wilalung KM 03 KP: 59581
Website: http://sambiroto.desa.id

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

NOMOR: 401 / / XII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Pemerintah Desa Sambiroto:

Nama : FAJAR SATRIA NUGROHO

Alamat : Ds. Sambiroto RT 03 RW 01 Kec. Gajah Kab. Demak
Jabatan : SEKRETARIS DESA SAMBIROTO
Menerangkan bahwa :
Nama : SITI RUFIAH
Tempat, Tgl Lahir : Kudus, 01-07-1979
NO KTP : 33210824107790005
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Sambiroto RT 02 RW 01

Adalah benar yang bersangkutan merupakan warga kami, tepatnya RT 02 / RW 01 Desa Sambiroto
Kecamatan Gajah Kabupaten Demak. Dengan sepengetahuan kami dan dari sumber data yang ada di
kantor desa bahwa yang bersangkutan tersebut benar berasal dari Keluarga Kurang Mampu (keluarga
berpenghasilan rendah). Maka dengan surat ini, kami berharap yang bersangkutan supaya bias
mengikuti pelatihan tata boga di Baznas demak .
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk yang bersangkutan dan kiranya
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua RT :

Ketua RW :

LKMD :

Mengetahui, Sambiroto, 1 Desember 2022

CAMAT GAJAH An.Kepala Desa Sambiroto
Sekdes

Drs. AGUNG WIDODO, MM FAJAR SATRIA NUGROHO

Pembina Tingkat I
NIP. 19720401 199203 1 005