PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

KECAMATAN SUNGAI KUNJANG

KELURAHAN LOA BUAH
Jalan Plamboyan RT 17 Telp.(0541) 6276138 SAMARINDA Website : https://kel-loa-
buah.samarindakota.go.id

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

NOMOR : 145.2/0138/400.08.002
Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Loa Buah Kecamatan Sungai Kunjang, menerangkan
bahwa :
Nama : JASPUL
Tempat / Tanggal Lahir : Samarinda, 29 Oktober 2002 & Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Nomor KTP / KK : 6472062910020001 / 6472062511079319
Alamat : Jl. Melati RT. 6 RW. -

Berdasarkan Surat Pengantar dari Ketua RT 6 No. : 13/RT.06-LBH/07-2/2023 Tanggal 07 Februari 2023,
Kelurahan Loa Buah Kecamatan Sungai Kunjang. Bahwa yang bersangkutan telah kehilangan berupa :
KTP Asli A.n JASPUL NIK. 6472062910020001
Telah tercecer/hilang pada hari Sabtu tanggal 04 Februari 2023 di sekitar DI BERAU.

Demikian surat keterangan ini diberikan/dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 07 Februari 2023

a.n Lurah
KASI PEMERINTAHAN DAN TRANTIB,

SUYOTO, S.Sos
PENATA TK. I / III/D
NIP : 19660619 198601 1 001