PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA UTARA

KECAMATAN : CILINCING
KELURAHAN : SEMPER TIMUR
ALAMAT : Jalan Madya Kebantenan No. 20 021 4405089

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 158/AI.2c/31.72.04.1005/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Kelurahan Semper Timur Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : JUBAIDAH
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/ 20 Juli 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP/SKTLD : 3172036007890006
Alamat : Jl. Kebantenan Raya RT 02 RW 02, Semper Timur, Cilincing, Kota Jakarta
Utara, DKI Jakarta Kode Pos 14120
Pekerjaan : IRT

Berdasarkan surat pengantar RT 2 RW 2 No.583 Tanggal 10 Juli 2023, Menerangkan Bahwa nama
tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan dengan "NURHASAN" dan akan mengurus surat nikah di
KUA.

Apabila di kemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan/keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau
yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya dan Surat Keterangan ini dinyatakan tidak
berlaku/dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan
merupakan rekomendasi dan belaku selama 3 (tiga) bulan setelah tanggal diterbitkan

Jakarta, 27 Juli 2023

LURAH SEMPER TIMUR

SARMUDI, S.STP
NIP. 198912012012061001

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N1
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA UTARA
KECAMATAN : CILINCING
KELURAHAN : SEMPER TIMUR
ALAMAT : Jalan Madya Kebantenan No. 20 021 4405089

PENGANTAR KAWIN
NOMOR : 158/AI.2c/31.72.04.1005/4/PC.01.03/e/2023

Berdasarkan Keputusan / Penetapan Pengadilan Agama Nomor 1129/AC/2022/PA.JU Tanggal 17 Juni 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : JUBAIDAH
2. Nomor Induk Kependudukan : 3172036007890006
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Juli 1989
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : IRT
8. Alamat : Jl. Kebantenan Raya RT 02 RW 02, Semper Timur, Cilincing, Kota Jakarta Utara, DKI
Jakarta Kode Pos 14120
9. Status Perkawinan : Janda
10. Nama Suami Terdahulu : Prihatin Joko

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : Suwarno
Nomor Induk Kependudukan : 3172030202600001
Tempat dan Tanggal Lahir : Indramayu, 02 Februari 1960
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Malaka Jaya Utama No.17 RT 01 RW 11, ROROTAN, CILINCING, KOTA JAKARTA
UTARA, DKI JAKARTA Kode Pos 14130

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap : Ainun Hayati
Nomor Induk Kependudukan : 3172035512630005
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Desember 1963
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Malaka Jaya Utama No.17 RT 01 RW 11, ROROTAN, CILINCING, KOTA JAKARTA
UTARA, DKI JAKARTA Kode Pos 14130

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 27 Juli 2023

Lurah Semper Timur

SARMUDI, S.STP
NIP. 198912012012061001

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)