PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA BARAT

KECAMATAN : GROGOL PETAMBURAN
KELURAHAN : JELAMBAR
ALAMAT : Jl.Hadiah Utama 1 Blok F7 No.153 021 5684003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 206/AI.2a/31.73.02.1004/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Kelurahan Jelambar Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : WIEDYA FITRIANA
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Anyar/ 02 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP/SKTLD : 3173024212960004
Alamat : Jl. Hadiah I No. 7 RT 012 RW 003, Jelambar, Grogol Petamburan, Kota
Jakarta Barat, DKI Jakarta Kode Pos 11460
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Berdasarkan surat pengantar RT 12 RW 3 No.08/0012/03/II/JB/23 Tanggal 20 Juni 2023, Menerangkan

Bahwa nama tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan dengan "RYAN FIRDAUS" dan akan
mengurus surat nikah di KUA Kec. Grogol Petamburan, Kota Adm. Jakarta Barat.

Apabila di kemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan/keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau
yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya dan Surat Keterangan ini dinyatakan tidak
berlaku/dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan
merupakan rekomendasi dan belaku selama 3 (tiga) bulan setelah tanggal diterbitkan

Jakarta, 21 Juni 2023

LURAH JELAMBAR

HENNI AGUSTINI
NIP. 197208221994022001

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N1
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA BARAT
KECAMATAN : GROGOL PETAMBURAN
KELURAHAN : JELAMBAR
ALAMAT : Jl.Hadiah Utama 1 Blok F7 No.153 021 5684003

PENGANTAR KAWIN
NOMOR : 206/AI.2a/31.73.02.1004/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : WIEDYA FITRIANA
2. Nomor Induk Kependudukan : 3173024212960004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Karang Anyar, 02 Desember 1996
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
8. Alamat : Jl. Hadiah I No. 7 RT 012 RW 003, Jelambar, Grogol Petamburan, Kota Jakarta Barat, DKI
Jakarta Kode Pos 11460
9. Status Perkawinan : Perawan

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : HANDRIYANTO
Nomor Induk Kependudukan : 3173021406550001
Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 14 Juni 1955
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Hadiah I No. 7 RT 012 RW 003, JELAMBAR, GROGOL PETAMBURAN, KOTA
JAKARTA BARAT, DKI JAKARTA Kode Pos 11460

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap : TRI SARMINIATI
Nomor Induk Kependudukan : 3173024101750007
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukohardjo, 01 Januari 1975
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl. Hadiah I No. 7 RT 012 RW 003, JELAMBAR, GROGOL PETAMBURAN, KOTA
JAKARTA BARAT, DKI JAKARTA Kode Pos 11460

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 21 Juni 2023

Lurah Jelambar

HENNI AGUSTINI
NIP. 197208221994022001

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)