PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN BAKUNG
DESA KEDUNGBANTENG
Jl. Trisula, Kedunggong Kec. Bakung Kab. Blitar Jawa Timur 66163

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/41/406.08.2001/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbanteng Kecamatan

Bakung Kabupaten Blitar Provinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa :

1. NIK : 3505052403780001
2. Nama : MOHAMAT KASIADI
3. Tempat/Tgl Lahir : BLITAR, 24-03-1978
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Status Perkawinan : KAWIN
6. Pekerjaan : PERDAGANGAN
7. Alamat : JL. BENGAWAN SOLO RT.006 RW.003
KEL. PAKUNDEN KEC. SUKOREJO

Adalah benar-benar warga

Bakung, 4 Februari 2021

Pemegang Surat Kepala Desa Bakung

HARIYANTO RUDI SUPRIANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN BAKUNG
DESA KEDUNGBANTENG
Jl. Trisula, Kedunggong Kec. Bakung Kab. Blitar Jawa Timur 66163

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 470/41/406.08.2001/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bakung Kecamatan Bakung
Kabupaten Blitar Provinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa :

1. NIK : 3505052403780001
2. Nama : MOHAMAT KASIADI
3. Tempat/Tgl Lahir : BLITAR, 24-03-1978
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Status Perkawinan : KAWIN
6. Pekerjaan : PERDAGANGAN
7. Alamat : JL. BENGAWAN SOLO RT.006 RW.003
KEL. PAKUNDEN KEC. SUKOREJO

Orang tersebut diatas mempunyai usaha:

Nama Usaha : Usaha Jual Beli Buah

Bentuk Usaha : Perorangan
Alamat Usaha : Pasar Templek Sukorejo Kota Blitar

Surat keterangan ini dipergunakan untuk Pengajuan Kredit MTF FINANCE

Kedungbanteng, 20 Februari 2021

Pemegang Surat Kepala Desa Kedungbanteng

MOHAMAD KASIADI MARSHAID